第二章+糖尿病PPT资料.pptx

1、Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156,胰岛素抵抗:定义,胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成:肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低,糖尿病的临床表现,典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻非典型表现：反复感染（呼吸道、泌尿道、阴道等部位）、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健

2、康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现,糖尿病的诊断,实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,三、葡萄糖耐量试验（OGTT和IVGTT）OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。儿童1.75g/kg,总量不超过75g。,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定 GHbA1c 3%6%GHbA1 8%10%果糖胺 1.72.8mmol/L,胰岛素 空

3、腹520mu/L 3060分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍,五、血浆胰岛素和C肽测定,糖尿病的治疗目标（1）,纠正患者的不良生活方式控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全,糖尿病治疗目标（2）,一、急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒：2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括：1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、

4、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,急慢性并发症表现,反应性低血糖？,胰岛素,时间,血糖,1,3,2,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教

5、育、自我血糖血测,药物治疗,口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收,双胍抑制糖异生及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药,适应症无急性并发症T2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制对胰岛素抗药性或不敏感,口服药物治疗,磺脲类药物 机制：促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。适应症：适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者 不宜

6、应用人群：胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等；严重糖尿病慢性并发症；磺脲药物过敏 不良反应：低血糖；胃肠道反应小；肝肾功能不全的病人慎用；少数病人发生皮疹、多形性红斑；水肿,种类第一代 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代 格列美脲副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等,磺脲类口服降糖药,服药注意事项一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2（苯甲

7、酸衍生物）那格列奈 唐力 60mg、120mg（D 苯丙氨酸衍生物）,口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂,口服药物治疗,非磺脲类促泌剂 格列奈类：诺和龙 特点：快进快出，经肾脏排泄少 优点：肾脏安全性高 低血糖极少 对心血管有益 胃肠道反应少 不加速细胞功能衰竭,口服药物治疗 双胍类,机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,优点：可降低体重不发生低血糖，减少微血管和大血管并发症风险 缺点：胃肠道不良反应，例如恶心、呕吐、腹胀新的研究认为二甲双胍还具有防癌的作用,二甲双胍适应证,肥胖的型糖尿病患者伴有高胰

8、岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作2型糖尿病的第一线药物副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（thiazalidinedione）类：如曲格列酮（96年FDA批准在美上市，2000年停止使用），罗格列酮，比格列酮。药理作用 增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化

9、；增加糖原和脂质合成；减少肝糖原输出及糖原分解；增强对肝组织、脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性；保护细胞及改善胰岛素应答的作用，改善胰岛素抵抗状态；纠正糖、脂代谢紊乱 降低糖化血红蛋白（HbAIc）水平,应用 主要应用于对胰岛素抵抗的型糖尿病患者。可单用或与胰岛素、双胍类或优降糖协同使用。单用效果也很理想。吡格列酮还可改善血脂代谢，使甘油三酪（TG）明显降低和高密度脂蛋白（HDL）明显升高，延缓DM合并症的进程。,服用时间,（二）制剂类型 来源：人（重组DNA技术）、猪、牛、类似物 浓度：40U/ml、100U/ml 起效和维持时间：短效、中效、长效（预混30R、50R）,诺和灵R中性可溶性

10、人胰岛素可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时,药物的效用时间（小时）,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,56,起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N（NPH）低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间（小时）,57,起始作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,2

11、2,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间（小时）,预混人胰岛素 30R,58,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,消渴病的历史沿革,西医 中医糖尿病 消渴病,以“阴阳气血“分证论治,阴虚燥热症状：烦渴多饮 消食易饥 口干舌燥 尿频 量多 大便秘结 舌红苔薄黄 脉滑数 治则：养阴润燥 清胃泻火方药：玉泉散合白虎汤加减 花粉15 麦冬15 生地15 葛根30 太子参15 知母12 石膏30 甘草6,气阴两虚证症状：烦渴多饮 消谷善饥 形体消瘦 疲倦乏力 短 气懒言 面色少华 舌红苔少 脉细数无力治则：益气生津 滋阴补肾方

12、药：生脉散合六味地黄丸 党参15 麦冬15 五味子12 丹皮12 熟地15 淮山15 萸肉15 花粉15 北芪20,以“阴阳气血”分证论治,阴阳两虚症状：尿浊量多 头晕耳鸣 腰酸阳萎 水肿腹泻 畏寒肢冷 面色黧黑 舌淡苔白 脉沉细无力治则：温阳滋肾方药：金贵肾气丸加减 熟附子12 肉桂1 熟地15 淮山15 杜仲15 萸肉15 龙骨30 牡蛎30,以“阴阳气血”分证论治,瘀血内阻证症状：日渐消瘦 胸闷疼痛 眩晕头痛 肢体麻木疼 痛 足趾暗黑失温 舌有瘀斑 脉细涩治则：活血化瘀 益气养阴方药：四物汤加减 当归10 赤芍15 生地15 川芎10 丹参15 北芪20 田七10 鸡血藤30,以“阴阳气血”分证论治,治疗消渴的中成药选介,六味地黄丸 以肾阴虚为主，热象不明显知柏地黄丸 以阴虚有热，热象稍明显杞菊