结直肠癌临床路径和诊疗方案.docx

1、结直肠癌临床路径和诊疗方案结直肠癌临床路径和诊疗方案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。（二）诊断依据1疾病诊断诊断标准：参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。 2证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚 2.肝肾阴虚 3.气血两亏 4.痰湿内停 5.瘀毒内结 （三）治疗方案的选择参照“国家中医

2、药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）

3、入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质。（3）心电图。（4）肿瘤标志物。（5）胸、腹、盆部影像学检查。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。（八）治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 （2）肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾（3）气血两亏证 治法：益气养血 （4）痰湿内停证 治法：化痰利湿 （5）瘀毒内结证 治法：化瘀软坚2选择中药注射液静脉滴注3外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4针灸治疗：可根

4、据不同病情选用不同的治疗方法5其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6内科基础治疗7护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔13个月返院，一年46次住院治疗;门诊建议：每24周返院；外地患者每3月电话随访一次。（十）出院标准1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。2.病情稳定。3.制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。（十）有无变异及原因分析1治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、结直肠癌中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-1

5、0编码：C18.902或C20xx01）患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院： 天 辨证分型: 时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天）住院第314天主要诊疗工作询问病史及体格检查中医四诊信息采集进行中医证候判断疾病相关主症及分级(10级)主症1. 分级 主症2. 分级 KPS评分 书写并完成首诊病历开具常规检查、化验单开具中医综合治疗初步方案住院医师完成住院病历书写上级医师查房补充、修改并完善中医药综合治疗方案根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期与患者或家属沟通，交代病情及注意事项完成病

6、程和查房记录科主任查房修订治疗目标和中医综合治疗方案每47天一次中医四诊信息采集进行中医证候判断每周一次近期疗效评价调整中药处方12次观察疾病相关主症及分级并及时采取相应治疗措施1. ， 2. ， 完成病程和查房记录向患者、家属沟通科查房制定的方案并签署知情同意重点医嘱长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗（辩证汤药、静点和口服抗肿瘤制剂、中医非药物治疗方法）临时医嘱入院检查：血常规、尿常规+镜检、便常规+OB肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂肿瘤标志物B超：双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结心电图、超声心动胸腹盆部影像学检查（近一月没有做者）肠镜及病理学检查

7、（既往没有做者）免疫功能其他检查长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗（多选）辨证论治汤药辨证中成药口服中药注射剂中药外敷针灸中药灌肠中药泡洗中医食疗其他长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗（多选）辨证论治汤药辨证中成药口服中药注射剂中药外敷针灸中药灌肠中药泡洗中医食疗其他临时医嘱血常规肝肾功能对症处理主要护理工作入院介绍指导患者进行相关辅助检查按照医嘱执行诊疗护理措施观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间住院第1520天住院

8、第21天主要诊疗工作中医四诊信息采集进行中医证候判断调整中药处方12次注意观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的治疗措施1. 2. KPS评分 疗效：中 、西 预后与出院评估上级医师查房，根据复查（血常规、肝肾功能、等）结果，确定患者是否可以出院住院医师完成出院记录、病案首页等向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、门诊随诊时间、下一周期治疗时间，写入出院小结中诊断证明出院小结重点医嘱长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗（多选）辨证论治汤药辨证中成药口服中药注射剂中药外敷针灸中药灌肠中药泡洗食疗音疗其他临时医嘱血常规肝肾功能、电解质长期医嘱停用长期医嘱临时医嘱出院带药（辨证论治汤

9、药、中成药、西医基础治疗西药）门诊随访主要护理工作观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房协助患者办理出院手续出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名结直肠癌诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。（二）证候诊断1、脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。2、肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，

10、脉细数，舌红少苔。3、气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。4、痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。5、瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。二治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。2肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。3气血两

11、亏证治法：益气养血推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。4痰湿内停证 治法：化痰利湿推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。（2）瘀毒内结证治法：化瘀软坚推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、 川芎、 桃仁、丹皮、 赤芍、 乌药、 玄胡索、 甘草、 香附、 红花、 枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。3对症加减恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连,紫苏等。乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。便秘：加大黄（后下）、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。

12、腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。4辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。（四）外治法

13、根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。1.肛滴法适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉曲张，消化道出血等。推荐用药：生大黄9g、枳实15g、当归9g、天龙3条、柴胡9g、黄芪15g、槟榔9g、黄柏9g。方法：中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1根，经消毒后备用。疗程为一个月。取250m1洁净输液瓶1只，中药浓煎至150m1后至40放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后，以石蜡油将待插入管端润滑后，令患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插人至少30cm，以输液控制阀控制滴速为60滴/分，以输液方式缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于2小时)。2. 保留灌肠疗法适应症：直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者推荐用药：生大黄20g、黄柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金银花20g、红花15g、苦参20g。方法：将上方药物加水800毫升，煎至200毫升。从肛门插入导尿管约2030厘米深，注药后保留12小时。每日1次，30天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者，易山栀为山栀炭，加罂粟壳15g、五倍子15g收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌