二医疗质量和医疗安全核心制度Word文档下载推荐.docx

1、1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2 主治医师查房制度2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。2.3 对危重病人应随时进行巡视检查

2、和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊

3、药品处方，检查病历首页并签字。2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3 住院医师查房制度3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原

4、则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。附件:（病区）查房流程及要求（实行）1、查前准备：经治医师准备好病历、检查报告单、X光片、CT片、检查器械等。2、参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。 3、进出病房顺序：主任（病区）正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生。4、医师站位：科主任站在病人右上方，经治医师站在病人左上方（科主任对面），其他医师按职称由高到低依次站在经治医师左侧。5、查房流

5、程及要求主任查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”流程进行，并达到以下要求。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、“拟诊意见（印象）”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况、辅助检查异常项目等；经治医师进行补充并提出诊断治疗意见及要解决问题。背诵陈述要求：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的

6、感受和意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或

7、会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。1. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。3. 讨论情况详细记入病历。4会诊制度为进一步规范我院的会诊工作，理顺会诊程序，杜绝敷衍了事，形式主义的会诊方式，形成方便、快捷、高效、有序的工作作风，特修订制度如下：1.会诊分类1.1一般会诊 由申请会诊的科室医师书写会诊

8、申请单，科室主任签署同意后，送达请求会诊科室，并记录时间。会诊科室在接到会诊申请单后必须于24小时内安排专人会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。1.2急会诊 一般急会诊由科室主治医师或值班医师签署申请单，并必须经本科室听班医师同意，加注时间，注明急症。紧急情况下的会诊如抢救病人，可直接电话联系，会诊科室医师必须在接到申请单或电话通知后15分钟内到达会诊科室。1.3急救中心会诊 急救中心对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人请求会诊，会诊医师必须于接到电话通知后

9、5分钟内到达。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。1.4院内会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。经医务部同意，确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部派人参加，必要时主管医疗的副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。1.5院外会诊 本院一时不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务部，经医务部同意后报分管院长批

10、准。经医务部与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 1.6外出会诊 外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务部同意，会诊医师办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出会诊医师本人承担一切责任。2.会诊时应注意的问题 2.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 2.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 2.3任何科室或个人不得以

11、任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。5危重患者抢救制度1. 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2. 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。3. 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4. 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5. 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6. 新入院或病情突变的危重病人，应及时电

12、话通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。7. 危重病人抢救结果，应电话报告医务部和科主任。6术前病例讨论制度1. 对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。2. 由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。3. 订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。 4. 一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。7死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加

13、，必要时，医务部派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：（1） 死亡原因。（2） 诊断是否正确。（3） 治疗护理是否恰当及时。（4） 从中汲取哪些经验教训。（5） 今后的努力方向。死亡病例讨论流程及要求（试行）1、讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。2、讨论地点：医师办公室（或示教室）3、参加人员：必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加，邀请分管院长参加。4、主持人：科主任（主任医师或副主任医师）5、讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归；（3）死亡原因及影响因素；（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。6、讨论流程及要求（1）主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。（2）经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。（3）各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。