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心理咨询心理辅导个案记录表.doc

1、 个案编号( ) #个案记录表案主姓名 接案人 记录人 一、 接案记录表案主资料:姓名: 性别: 出生年月: 住址: 联络电话: 婚姻状况: 职业状况: 家庭经济情况: 居住类别:( )住家;( )学校宿舍;( )亲友提供;( )其它(请注明) 使用社会服务的记录:( )没有;( )曾经有(请注明服务及何时) ;( )现仍有接受服务(请注明) 。问题需要: (可多选)1.主要问题: ( )行为问题 ( )学习问题( )经济援助( )儿童照顾2.家庭关系: ( )婚姻( )兄弟姊妹 ( )父母子女 ( )其它3.人际关系: ( )约会 ( )同学 ( )老师( )其它4.情绪: ( )死亡 (

2、)疾病 ( )自杀 ( )悲剧 ( )其它5.复康服务: ( )身体残疾 ( )智障 ( )精神复康6.不良行为: ( )吸毒 ( )酗酒 ( )赌博( )未婚怀孕 ( )滥交7.家庭暴力: ( )虐儿 ( )虐待配偶 ( )虐老 ( )其它 注明: *( )怀疑 ( )确定 精神病家庭个案背景: 案主自述之服务要求: 二、会谈记录日期/时间:案主:咨询师:地点:其他在场人士:目标过程案主的非语言表现(仅适用于面谈)咨询师的处理总结:咨询师对这次面询的建议:下次面询的计划和安排:三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决?(如果没有解决,您觉得是什么原因?)您对会谈场地感到舒服吗?您对本次咨询

3、服务过程总体还满意吗?如果不满意您想达到什么样的效果?您对咨询师的服务有什么意见吗?您对下一次咨询有什么期待如果结案,请继续填写下表: 结案原因:( )达到约定目标;( )甚至已发展出面对类似困难之能力;( )案主不愿继续接受服务;( )情况有变(例如死亡、搬家等):_( )其他(请注明):_*案主知道个案服务已结束,并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表1.你对负责咨询师的表现满意吗?非常不满意 非常好 123452.负责咨询师对你提供了何种帮助?请从下列范围挑选(可选多项)( ) 没有提供帮助( ) 提供有用资料( ) 婚姻关系( ) 家庭关系( ) 生活适应( ) 情绪辅导( ) 转介服务( ) 管教子女技巧( ) 司法矫正/安置帮教( ) 行为问题( ) 学习问题( ) 复康工作( ) 健康问题( ) 人际关系( ) 就业辅导( ) 经济援助( ) 其它 (请注明) 3.总体而言,服务能否协助你面对解决你的困难? 完全不能 完全解决 12345 4.自接受本中心服务后,你的情况有否改善?完全没有改善 完全解决 123455.与咨询师接触时,你对解决你的困难的积极性如何? 非常不积极非常积极 123456.本个案结束之时,你与咨询师双方同意的目标能否达到?( )能(原因 : ) ( )不能 (原因 : )

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