第五章结肠镜插入技术的应用Word文档下载推荐.docx

1、体和后退肠镜以短缩肠管，然后右旋镜身进镜便可越过另一皱褶进入乙状结肠。肠伸长，导致插入困难。 4级水平的医生是在内镜进入乙状结肠前的Rs移行部就开始进行短缩肠管， 充分抽出空气，退拉结肠镜，小心谨慎地进行轴保持短缩法的操作。如因肠粘连等原因难以通过 Rs移行部时，可更换成仰卧位以改变肠管的走行和肠内积气的位置，使结肠镜容易插入。虽然 3.4级水平的医生很少出现此种情况，一旦遇到应充分退拉内镜，抽出肠 内气体后仍不能越过 Rs部位时，也可在确认肠管走行方向， 看清粘膜的前提下使弯曲的内镜前端在肠壁粘膜上滑行 （slide by themucosa tech ni que）越过。此种滑进技术有一定

2、危险性，处于 1,2级水平的医生最好不要尝试。应立即交给水平高的有经验的医生来 进行。上部直肠 直肠乙状结肠 乙状结肠移行部乙状结肠、SD弯曲部的通过方法解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上。乙状结肠的两端固定在直肠及SD移行部两点上的可移动的肠管。 从直肠这一侧看去 SD移 行部位于左外侧，途中的乙状结肠在前方向上翘起。操作结肠镜时，在Rs移行部向上打角度并右旋镜身会碰到乙状结肠。 但实际上、乙状结肠处于多种多样的弯曲松驰状态，因此，如何短缩乙状结肠、使固定的两 点间距离缩至最短、并在最短时间内通过此段肠管便成为关键。 （图24）图24左侧卧时直肠及SD弯曲部的位置关系解剖学上，直肠和降

3、结肠分别固定在后腹膜上 ，因此没有粘连的乙状结肠就是固定在直肠及 SD肠移行部这两点上具有可动性的肠管。 SD弯曲部位于左外侧，从直肠看去途中的乙状结肠在前方向上翘起。在 SD 移行部急峻弯曲的情况下， 不能简单地使用推进方法， 而应采取角度操作结合旋转操作，小心地插入。在肠管短缩的状 态下，一减少空气量，内镜的前端就会贴近粘膜表面。判断内腔 在哪个方向虽需凭借经验，但不应在缝隙样的内腔中胡乱找腔。 而应根据此前的进镜方向和粘膜面上皱褶的走行、光的明暗、反 射的不同等因素，在瞬间确定下一步插入的方向，并迅速将内镜 的前端对准预定走行方向。在内镜前端贴近粘膜表面的状态下， 预测管腔方向的大致目标

4、如图 25 所示 （对弯曲部方向的判断，可 从皱褶的状态加以判断，通过管腔的对比度来判断内腔所处的方 向）。乙状结 肠通过方法要领（1） 回转穿行技术 （ 图 26a，b） 采用角度操作、旋镜和抽吸空气法通过急峻的弯曲部后，下 一皱褶通常位于相反的方向。因此，在越过一个弯曲部后立即向 相反方向调角度和旋镜，常能顺利地越过皱褶。这种方法是在管 腔中接近直线地不走弯路以最短距离，将皱褶一个一个推开前 进。在这一点上与滑雪比赛中的蛇行滑降极为相似，故称回转穿 行技术 （或蛇行通过技术 ）。此时重要的是不要忘记调节空气量。 使内镜前端不碰到弯曲部正面的肠壁，且要保持内镜前端恰能超 越内角 1个皱褶的至

5、适距离。 第 4 级技术水平的回转穿行技术是 采用角度、旋镜和抽吸空气三种方法无论有无肠管套叠都可以在 肠管中顺利穿行。这种操作从整体来看，其要领不在于如何推进而在于如何退 镜。当内镜即将后退时，要利用抽吸空气法一点一点地使内镜滑 进正面的管腔，（参照42页吸引）。然后在下一段管腔出 现之前转动镜身。当只用旋转仍不见下一段管腔出现时，可并用 角度操作。当然，角度操作及旋镜操作都应小心轻柔，勿用力过 大过猛。图25内腔方向的预测a.在弯曲部保持一定程度的空隙时, 管腔呈横行的皱褶并向纵行方向展开肠 腔。b.如遇到过于松弛的肠管时，稍加推 力，弯曲部即会出现纵向皱褶。此时，皱 褶的纵行处方向，即是

6、管腔的方向。c.在滑进（粘膜上滑行）技术等操作 中内镜与粘膜间不易保持适当距离时， 也可参考监视器上光的强度来判断肠管走 向。图26a回转穿行技术弯曲部的基本穿越方法在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸 空气，一边退镜。通过此项操作把内角 的皱褶（X）钝角化的同时，下一个弯曲部 （Y）会自动接近内镜。然后，朝管腔展开的方向徐徐转动镜身， 为让内镜前端追踪管腔而缓慢调节角 度。这项操作可使管腔方向与镜身保持 一致。越过弯曲部（Y）后，旋回镜身继续进镜。图26b回转穿行技术紧贴皱褶向后退镜，以短缩肠管抽吸空气和轻微调角度向上，然后朝管 腔方向旋转内镜，使前端紧压皱褶-转返操作如管腔出现于相反方向，反

7、方向-进镜应将镜身转向反复进行以上操作， 使内镜在近乎直线 的肠管最短距离间推进。右旋短缩技术（right turn shortening technique）图 27）是由新谷（sh in ya）提倡的方法，在单人操作法的插入技术中属最重要 的方法之一。双人操作法是以推进为主的自然插入法，从轴保持短缩法 角度看，不会超过第 2级技术水平。而此种方法是一边有意识地退拉内 镜一边右旋内镜，在使乙状结肠短缩直线化过程中插入结肠镜。在不断 地右旋内镜的同时不断退镜，可以在乙状结肠几乎不伸展的状态下到达 SD弯曲部，顺利地插入降结肠。在稍微用力把内镜的前端推至 SD弯曲部尽头的状态下，边向右旋转内镜边

8、退镜以短缩乙状结肠并使之直线化。这种方法总称为右旋短缩 技术（right turn shortening technique）。和本书上的4级水平含义稍有不同。 这种方法在多数情况下采用字面所表示的右旋方式实现结肠短缩和直 线化，但有时也依形成袢曲的形态采取左旋方式将肠管变直，有时还可 根据具体情况采用右旋和左旋相配合的方式。总之这种技术是在确定或 预测内腔位置的基础上边后退内镜的边旋转镜身并使之直线化的插入 方法。使用右旋短缩法，就如同其文字哪样含义需使用右旋的方式， 因此,短缩过程结束时，内镜处于右旋状态。此时因肠管短缩并直线化，若能 立即将内镜向相反方向，即向左旋回，不仅可以防止内镜从体

9、内拔出， 还可消除一些不自然的旋转，通常轴保持短缩状态下的肠管处于直线状 态，可通过恢复自由角度，并左旋内镜的方法，使内镜回复至中间状态。你可知道内镜的习性不知各位平时有否仔细观察内镜室内悬挂的内镜。这种内 镜的前端有一个极小的角度，通常向上弯曲。也就是说，内镜 在中间状态下，具有自然且容易向上弯曲的特征，如能在插入 内镜时充分利用这一习性，就会方便插镜。例如，在通过脾曲的时候，先把内镜置于自由状态，然后 沿脾曲部弯曲的内侧使之符合内镜的这一习性向前推进。这样 一来就可以借助它微微朝上的角度观察到横结肠，稍微推进结 肠镜就能够毫无抵抗的插入了。这也是利用内镜的这一习性成 为轴保持短缩法的一项技

10、术。但是新一代的结肠镜没有这个习 性，也十分容易进行轴保持短缩法。图27右旋短缩技术（right turn shortening technique）a.推进结肠镜使乙状结肠和肠系膜伸展的同时形成反a形袢曲。b.到达脾曲后，右旋或左旋镜身并向后退镜，以解除内镜的反a形袢曲。A.边右旋内镜，边退内镜通过乙状结肠一降结肠移行部 （右旋短缩技术）。B.进一步向前插镜的过程中，不断右旋内镜并向后退镜，乙状结肠即 会逐渐直线化。C.无论哪种方法均可使乙状结肠直线化。乙状结肠通过的三种类型乙状结肠因有较长的乙状结肠系膜附着，不固定在腹腔内，具有 较大范围的移动性，因此它的走行因人而异。一般说来，内镜要想通

11、 过乙状结肠，其基本方法为把内腔控制在右侧，但也有其他一些通过 方法。在此将乙状结肠的通过类型归纳为以下三种。【A型】其特点为乙状结肠较短， 无需伸展乙状结肠就可到达 SD弯曲部的 插入类型。这种情况下，一旦越过 Rs部位，就可以观察到肠管不断地向内镜画面（视野）的右方展开。此时，内镜前端正朝患者左下腹部后腹 膜内的SD弯曲部推进，因此可反复进行边右旋边退镜这一动作， 肠管就会短缩，在插入 2530cm左右，常不知不觉地越过 SD弯曲部。此 种方法虽适用于肠管较短的患者，但 70%的日本人是能够以 A型方法插入的。4级技术水平的医生遇到此种 A型肠管时只需 23分钟便可 送到盲肠。其决窍是能否

12、在乙状结肠处准确判断内腔方向及能否熟练 运用回转穿行技术密切相关。除此之外，保持内镜与粘膜间的至适距 离，避免注入过多空气和防止内镜插入过深也是非常重要的。和向后拉镜方式SD弯曲部送达A型属于乙状结肠较短，走行简单，很容易完成肠管短缩的类型。用左旋方法（left turn） 进入Rs部位之后，反复并用右旋（right turn） （pull back）（ 间或需左旋），几乎所有病例可以在不知不觉中顺利地通过 降结肠。【B型】此种类型乙状结肠过长且易形成袢曲。与 A型不同，此类型在越过 Rs部位后会形成两种情况，肠管不断向左侧展开或是向右侧大幅度地延伸下去。此 种情况下，内镜的前端不断远离 SD

13、弯曲部，向前方的腹腔内伸展，所以需要做些处理。如果肠管不断向左回转就会形成 a袢曲，之后就需要进行解除 a袢曲的操作。如果属于向右侧大幅度延伸的情况，就必须降低乙状结肠最高部位 的水平。遇到此种情况首先要依管腔的走行使内镜向左行进，在某一点处加上 右旋操作和向后退镜的动作，使内镜前端向着 SD弯曲部的方向边修正前进路线边短缩肠管使之成为述的 A型状态。或是使之形成类似A型形状越过SD弯 曲部。对B型患者，我们需要在插入一定深度的时候，进行退镜操作，以使肠顶 部的高度有所降低。调节前端角度和向后退镜并右旋内镜，其前方即为肠管顶 部。若就此向前推进内镜，肠管的顶部会进一步伸展开来。若向后退镜且不使

14、 其镜端拔出，其结果是肠管顶部下降，肠管短缩。 B型与A型的不同之处在于B型若不将内镜事先插入到一定深度，肠管就无法短缩，这一适当深度就是触 到乙状结肠顶部为止。对于退镜技术来说，轻微的右旋操作极其必要，但避免 过度旋转也很重要。B型此种类型在通过 Rs部位后，管腔主要朝左侧不断展开，若顺着肠管方向插入内镜, 就会形成袢曲。插入的内镜在保持肠管不过分伸展的状态下到达乙状结肠的顶部，然后在抽吸肠管 内空气的同时，某种程度伸展的乙状结肠逐渐短缩、直线化，待接近 A型状态后，通过SD弯曲部进入降结肠。【C型】此种类型可能是因接受过腹部手术导致肠粘连，或乙状结肠过长，以及结 肠移动度特别大即所谓冗长的

15、 （redu nda nt）肠管的患者。此类情况即使向后退镜也很难使肠管短缩、变直，并常有抵抗感。如果强行插入，会导致患者剧痛难 忍。因此，要从一开始就反复采用抽吸空气法，尽量避免肠管的伸展，然后把 操作的动作控制在最小幅度，小心翼翼地越过弯曲部，再向后退镜，尽量使肠 管变为直线后，向前推进内镜。此时，有必要改变肠管的走向，并在考虑肠管 自身重量和肠内空气充盈度等因素的基础上，使内腔展开实属必要。另外，也 需要根据情况随时让患者改为仰卧位或右侧卧位。如果肠管过于冗长，即使内镜到达盲肠，插入的长度也多在 4050cm左右 （通常应插入70cm左右）。这种时候，需要采用4级水平的终极的轴保持短缩法， 拨开肠管内