移动式压力容器充装许可申请书示范文本Word格式.docx

1、所在区（县）通州区单位地址北京市通州区组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人行政区划代码110112邮政编码101116电 话010-XXXXXXXX传 真电子邮箱*互联网网址www.*.cn所属行业危险化学品单位性质（经济类型）有限责任公司批准成立机关北京市工商行政管理局成立日期年月日营业执照登记机构营业执照注册号XXXXXXXXXXXXXXX固定资产 万元注册资金技术负责人总人数人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期药品GMP认证北京市药品监督管理局申请代理机构机构名称无机构地址代理负责人申请许可项目（在原有许可栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号移动式压力

2、容器品种充装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注1汽车罐车液体液氧0.8MPa；-196XX区XX大街X号2液氮3液氩4液态二氧化碳2.3 MPa；-60申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字） 职务：总经理 日期：2011年11月30日 （单位公章） 年 月 日特种设备安全技术规范理 TSG R4002-2011-20-注：（1）移动式压力容

3、器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”；（2）充装介质种类，分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”； （3）充装介质名称，填写申请充装的所有介质； （4）充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。近几年工作情况年份数量（吨或者立方米）产值（万元）2011年吨2010年2009年2008年申请单位资源占地面积m2厂房总面积充装场地面积年 产 值万元管理和技术人员数10人持证充装人员数4人各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数运营充装管理中心财务

4、部质量管理部管理、操作人员情况姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号1XXXXXXXXXXXXXXXXX硕士总经理/工程师安全员资格证XXXXXXXXXX2本科充装站站长/工程师3初中充装人员移动式压力容器充装4XXXXXXXXXXXXXXXXX高中化验员化验员证XXXXXXXXXX“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。主要充装设备与设施状况设备名称设备型号数量1 低温液体储槽ZCF-15000/8 15m1台2 ZCF-30000/8 30m3 低温液体槽车JXY9401GDY 28.5mCGJ5152GDY02 7.27m低温离心泵BP-15/1352台主要检验与化验仪器设备状况仪器设备名称仪器设备型号电子汽车衡SCS-80便携式可燃气体检测仪QJ-2000热偶真空计ZDO-2燃料电池氧分析仪JWH-2008BX5电子分析天平DT-1006架盘药物天平TD11B7气相色谱仪GC-8820H8GC-8800H9氧气分析仪0-100mm11露点仪SH-8112二氧化碳分析仪100ml自行校验仪器设备能力校验范围提交的文件资料文件资料名称篇幅或者页数移动式压力容器充装许可申请书4份营业执照副本复印件1份组织机构代码证复印件土地使用证明文件备 注