最新版病历书写规范（经典实用）PPT格式课件下载.ppt

1、5、完整6、规范,二、病历书写基本要求,1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩小。2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺，标点正确。3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。,三、门急诊病历书写要求,1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨。2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收入院。3、法定传染病应注明疫情报告情况。4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理。5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项，需向患者及家属交代的病情及有关

2、注意事项应记录在病历上或签署知情同意书。,四、病程记录书写要求及格式,（一）首次病程记录1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值班医师书写2、首次病程记录需要另页书写。3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划,（二）日常病程记录,1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟，病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物使用指征、种

3、类、用量及使用后的病情变化，输血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况，上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。,（三）上级医师查房记录,1、主治医师查房记录于患者入院后48小时内完成，内容包括对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。2、副主任医师以上查房内容包括对病情的分析和诊疗意见，对疑难、危重病例的抢救和治疗意见。3、上级医师查房一般患者每周1-2次，病重患者2-3天一次，病危患者每日1次。,（四）疑难病例讨论记录,1、另立专页书写2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可以省略，主持人应对记录进行审

4、阅并签名。,（五）抢救记录,1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。,（六）术前小结,1、术前小结接着病程记录书写2、择期手术在术前24小时内完成，急诊手术可免写，但术前小结的相关内容应记录在首次病程中。简要病情、术前诊断、手术指征、拟行手术方式、麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者的相关情况（手术指征要求列出手术理由，不能用病名代替手术指征）,（七）术前讨论,1、另页书写，所有手术。术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及

5、防范措施、常见讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名。,（八）手术记录,1、另页书写，术后24小时内完成2、术者书写，可由一助书写，需要术者签名3、记录内容包括：一般情况、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。,（九）术后首次病程记录,1、参加手术的医生在术后即时完成的病程记录2、记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。,（十）出院记录,1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存档，

6、另一份交给患者。3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。,（十）死亡记录,1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断,（十）死亡讨论记录,1、死亡后1周内进行，由科主任或具有副主任医师以上职称主持2、另立专页、主持人审阅签名3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名。,五、医嘱书写要求及格式,1、医嘱应当准确、清楚、每项记

7、录一个内容、时间具体到分钟2、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名3、一般情况不得下达口头医嘱，在抢救急危重患者需要下达口头医嘱是、护士应当复诵一遍，抢救结束后即刻据实补记,（一）长期医嘱,1、内容包括：护理类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物、各种治疗操作2、同一时间开具的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱日期和时间栏内写具体时间，其它可用”代替3、开写医嘱时要顶格书写，如第一行写不完可在第二行的行首空一字书写，若第二行仍写不完在第三行与第二行对齐书写，不能写在邻近格内。,（一）长期医嘱,4、患者转科、手术、分娩后应当重写下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下书写医嘱5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名,（二）临时医嘱,1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱3、耗材不需要书写医嘱。,