18年检验文书质控检查总结Word文件下载.doc

1、（1）危急值报告内容应包括：检验日期、患者姓名、科室床号、住院号、检验项目及结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人姓名、报告者签名。（2）实验室应指定专人负责危急值的登记管理工作，并定期检查执行情况，定期分析和总结，并制度持续改进的具体措施。6、检验科标本拒收及拒收原因分析评比标准（1）标本拒收登记内容应包括：标本接收日期、患者姓名、科室床号、住院号、检验项目、拒收原因、拒收人、联系人。（2）实验室应指定专人负责标本拒收的登记管理工作，并定期检查执行情况，定期分析和总结，并制度持续改进的具体措施。7、POCT内部比对文书评比标准（2）POCT内部比对记录内容应包括：比对日期、POCT仪器品牌

2、、型号、试纸有效期，比对项目、比对结果、操作人员、性能评价。8、检验科制度、质量手册和程序及SOP文件评比标准（1）临床检验操作规程SOP，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度，精密度，定期进行校正，定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。（2）建立制度执行情况的监督检查措施，重视信息反馈，切实抓好制度的落实和完善。（3）质量手册和程序性文件的内容必须与实验室检验操作流程相符。（4）不同检测系统同一检验项目性能的比对。二、归档检验文书2018年医学检验质控部通知22家医院检验科文书归档，最终归档14家（包括三级医院4家，二级医院3家

3、，区、县级医院6家，民营医院1家），未呈报8家（大同大学附属医院、中医院、同煤二医院、同煤三医院、同煤职防所、阳高县医院、大同县医院、天镇县医院）。归档文书合计189份，抽查率100%。文书质量总体评价2家单位优秀，6家单位较佳，6家单位有待提高。推荐优秀检验文书为三级医院3份，二级医院2份，区、县级医院2份。综合汇总情况及存在的问题如下：医院名称上报数量文书种类及明细文书质量等级及存在的问题危急值报告及分析检验科标本拒收及拒收原因分析室内质控失控分析与失控后校准室内质控记录POCT内部比对检验科制度、质量手册和程序及SOP文件评比标准室间质评分析评比标准检验报告单大同市第一人民医院检验科38

4、份1、SOP文件（报告制度1份、报告流程2份）3、危急值报告记录2份4、危急值总结分析4份1、SOP文件3份2、检验科各科室不合格标本数据1份3、检验科各科室不合格标本月统计记录1份4、检验科不合格标本月汇总12份5、检验科不合格标本月分析记录及持续改进1份6、检验科不合格标本年汇总4份1、 SOP文件2份2、检验科室内质控总结报告表1份3、检验科生化项目失控率统计表1份4、失控项目原始质控图1份5、检验科生化组每日室内质控失控报告单1份6、检验科室内质控月分析记录表1份优秀生化组室内质控总结体系推荐为优秀文书大同市第一人民医院中心实验室9份1、不合格标本执行标准及记录1份1、试验试剂比对1份

5、1、sop文书修订记录1份2、不良事件处理记录1份3、实验室与临床沟通记录1份4、标本复检记录1份1、质量控制总结分析1份1、 实验室原始记录1份2、 血培养分级报告记录1份不良事件处理记录推荐为优秀文书大同市第二人民医院14份1、 危急值有效性评估1份2、 多重耐药菌监测报告登记表1份1、检验科不合格标本反馈1份1、 检验科室内质控失控报告1份2、检验科室内质控失控处理方法1份1、检验科室内质控月小结1份1、POCT比对记录1份2、POCT比对实施方案1份1、2017年质量活动总结1份2、微生物室医疗废物消毒记录1份1、室间质评总结4份较佳“危急值”报告制度有效性评估分析推荐为优秀文书大同市

6、第三人民医院7份1、 室内质控月报表3份2、 室内质控周期性评价1份1、临床实验室定量检验内部检测系统的比对评价记录1份1、sop文件1份2、程序文件1份大同市第四人民医院11份1、标本拒收统计1份1、检验项目比对6份1、质量活动记录1份2、质量活动鱼骨图1份3、质量活动实施计划1份1、检验报告单合格率分析1份质量活动体系完善推荐为优秀文书大同市第五人民医院5份1、POCT比对记录及评估报告1份1、室间质评年度总结4份室间质评年度总结推荐为优秀文书同煤集团总医院3份1、不合格标本汇总分析1份1、失控分析处理记录表1、POCT比对报告1份同煤集团肿瘤医院10份1、检验报告单10份有待提高院感监测

7、报告单无审核者新荣区人民医院1、检验报告单3份有待提高检验报告单基本信息缺项，格式不统一。南郊区人民医院2份1、危急值记录及分析1份1、检验科拒收标本程序、记录及分析1份检验科拒收标本程序、记录及分析推荐为优秀文书广灵县人民医院44份1、室内质控图43份1、POCT血糖仪比对记录1份1、 质控图格式不统一，基本信息无或多项未填，无质控评价2、 血糖仪比对记录内容不全灵丘县人民医院1、 检验申请单5份2、 检验报告单5份申请单和报告单基本信息缺项，申请单手写栏目为空浑源县人民医院12份1、 不合格标本统计分析1份2、 不合格标本拒收制度1份1、失控记录表1份2、室内质控分析总结1份1、室内质控月

8、总结报告1份1、sop文件6份不合格标本统计分析推荐为优秀文书，室内质控月结缺累积CV值，POCT比对评价有缺陷左云县人民医院1份1、室内质控月总结表1份室内质控总结不全面，应按检验项目分别总结，整改后未评价效果。凤凰妇产医院20份1、检验申请单10份2、检验报告单10份1、检验单格式不统一；2、免疫检验报告单基本信息缺项较多；3、无审核者注：红色字体标注为推荐优秀文书三、医学检验质控部文书评比总结及评价通过对全市医学检验文书质量的反复追踪及评价，实现医学检验质量的可持续发展，全面提高大同市医学检验文书质量控制，不断总结经验，调整质控方案，实现了医学检验质量的持续改进，建立科学的医学检验质控体

9、系，对医学检验工作的程序做出更加完善的改进，评比的内容涵盖与临床检验项目有关的所有文件、数据、检验报告单等。今年参加医学检验文书评比活动的结果不能令人满意，特别是部分医院检验科未参加检验文书呈报，反映出我市二级医院检验科工作未尽到职责。从评比结果来看，各级医院检验科都还存在一定问题。一是检验单病人医嘱基本信息填写不完整、无诊断内容，二是室内质控记录未进行归纳、总结、依据不充分缺乏真实性，三是个别检验报告单遗漏检验审核人员。下一步需加强监督，各级医院检验科必须较完整参加检验文书质量评价，对反映出的问题，需要我们大家一起努力解决，通过不断的改进，持续循环，从而实现整个医学检验质量体系的持续改进。四

10、、全市各级医院检验普遍存在共性的问题：1、优秀检验前质量管理是指临床医师开据检查申请单、病人按医嘱要求留取标本、护士按要求送检这一过程中的质量控制，也就是标本进入实验室之前这一阶段的质量控制。临床医师对所开据的不少检查项目临床意义不是十分明了，检查目的性不强，对检查前病人如何进行准备也不太了解；护士抽取标本不规范，如抗凝血标本需要严格按规定的比例抽取标本，否则影响检验结果。临床科室标本抽取时间迟早不一，从6点30分到8点以后都有，而检验科不少检验项目标本需批量检测，导致部分标本待检时间过长影响检验结果。血液常规混用静脉血和外周血，导致多次检验结果出现较大差异，临床医师有时难以判断是误差所致，还

11、是病情变化所致。2、近年来，检验科的人员素质、仪器设备等硬件方面都得到了明显的改善，随着自动化仪器的普及，科室的内部管理显得尤为重要，旧的管理体制和人才培养模式已明显滞后。实验室人员对室内质量控制知识不了解，对室内质量控制工作意义不重视，认为是额外的工作，不按操作手册操作，有些检验人员过于相信和依赖自动化仪器，对电脑自动打印的结果不进行检查，发出的报告令人费解。因此，检验科要制定好室间、室内质控管理制度,标本采集、转运及规范操作制度，减少各种影响因素。要像对待室间质控一样，重视室内质控，设专人负责，出现问题要及时查找原因并解决，要加强对结果的核查，做到没有把握的报告不发，对不符合临床诊断的结果

12、认真审核，必要时与临床联系了解和交换意见或重新检测，树立质量控制意识，从而树立检验科的质量威信。同时，相关职能科室要配合检验科主任对实验室进行不定期的质量检查，坚决纠正错误的工作态度和工作作风。实验室是对人体标本进行科学实验的地方，要求所有在岗人员认真地对待手中的每一份标本，发出的每一份报告，只有工作认真严谨、按操作规程操作，才会少出或不出差错。3、检验科与临床交流中存在的问题：检验科普遍存在与临床交流较少，一方面，人员的整体业务水平不高，交流的意识不强，另一方面，因为把检验科作为“辅助科室”，重视程度不够。普遍存在这种想法：认为检验科用的是自动化设备，应该减人，而不是增加人员。实际上随着实验室技术的快速发展，检验手段越来越多、项目越来越丰富、实验室方法操作越来越复杂，检验科工作量与过去相比增加较大，对检验科工作人员基本素质的要求也越来越高。由于人员紧张，因此，当前大部分情况下检验科抽不出来人力，参与临床科室查房及其它医疗活动。4、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核