体温单的书写规范文档格式.docx

1、时一三在 40 42之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分 娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床 号等栏后面填写新的科别和床号， 并用括号表示。 40 42之间的记录： 应当用红色笔在40 42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时 间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X时X分”的方式表述 。a. 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14 天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若术后

2、日期已填好，而在 14 天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数： （用红色笔） 3 4 5 / 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14天内进行第 2 次手术，则将第 1次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。 b.填写 “手术后日数 ”用红墨水笔，第一次手术写手术；以手术的次日为手术后的第 一日，用阿拉伯数字依次填写至 14日止；如 14日内再次手术，手术当日写手术。再次手 术的次日开始以分数形式记录术后日数， 第一次手术后日数作为分母， 第二次手术后日数作

3、 为分子，均填写至手术后 14 日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用 “”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的 体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降 温前体温相连。体温不升，低于 35者，在 35处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。 （ 4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下。 患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方

4、可在体温单上注明。在 35 顶格书写请假，一字一格。新入患者每天测量体温、 脉搏、呼吸 3次，连续 3天后体温正常者每天测量 1 次（10am）。 体温达到 37.5 及以上者、手术、分娩患者每日测 4 次（6am， 10am， 2pm 6pm ， ） ；体温达到 39及以上者，每 4小时测体温、脉搏、呼吸 1次（每日 6次），至恢复正常既降至 37.5 以下连续 3天后改为每日 1 次。体温达到 39及以上者必须行物理或药物降温，降温半小 时后再次测量体温并记录。.体温不升，低于 35者，在 35线处画蓝圆点，蓝笔画向下箭头，占两格 . 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在 35

5、线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：（1） 体温曲线的绘制： 使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为 、”腋下温度为 “、肛门温度为 ，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相 连，下一次所测得体温与降温前体温相连； 若降温处理后所测体温不变者， 则在降温前所绘 制的体温上方以红色 “ ”号示之。患者体温突然上升，应再予复

6、试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以 “ V”示之verified 核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以 “V”示之。体温不升者，在相应时间的 35横线处用蓝色笔划一 “，”并向下划 “号”，长度占 两小格，并将 “与”相邻温度相连（需低温测试者除外） 。新入院 3 天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写 “不在 ”；一般 护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的， 应做好交班予以补测， 整日离院 （不论请假 与否）统一于晚 10 时的 35横线以下纵向注明 “不在”；离院前后体温不相连；患者离院多 日（特殊情况） ，仍应按日期续填体温单。患者拒测体温，应

7、在 35横线以下纵向注明 “拒测 ”。4.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红 “符”号表示，心率以红 “符”号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体 温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上， 先画上红点，再于其外画上红圆圈； 脉搏短绌者， 脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和 心率之间，用红线相连。 脉搏曲线的绘制：脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红直线相 连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。5.呼吸曲线的绘制：使用黑色水笔，以 “表”示，相邻的呼吸符号用同色线相连；绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；使用呼吸机当日在 35横线以上

8、用蓝（黑）墨水笔横向注明 “ MR”，第二日起 上午 10 时的格内填写日数，如：、 ；跨页第一日仍要注明 “MR”并填写 日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连 如无自 主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格 。 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔画 R6.在 34以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰 量、体重、血压、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。大小便： 患者无大便，以“ 0”表示；灌肠后大便

9、以“ E”表示，分子记录大便次数，1例： 1/E表示灌肠后大便 1次； 0/E表示灌肠后无排便； 11/E 表示自行排便 1次灌肠后又排便 1 次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 ，记录用蓝（黑）色笔或 蓝铅笔。患者无大便，以 “0表”示；灌肠后大便以 “E”表示，分子记录大便次数，例： 1/E ： 表示灌肠后大便一次； 0/E：表示灌肠后无排便； 1 3/2E：表示灌肠前己排便一次，经二 次灌肠后又排便三次； “米 ”：表示大便失禁或假肛。 大便次数：均于下午测温时询问，故 应记入当天的大便栏内。入量。（ 1）记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内 , 每隔 24小

10、时填写 1 次。出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将 24 小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。 如患者凌晨入院即需要统计出入量的， 将至晨 7 时的出 入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后 24 小时以分母形式记录。例如入院至晨7 时的入量是 500 毫升，后 24 小时的入量是 3000 毫升，在入量栏内记录为 500/3000 。导尿： 以“ C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“ C”做分母，尿量做分子。24 小时内保留尿量共 1500ml ，则表示为“ 1500/C ”。血压： 新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。 住院期间按医嘱每日

11、测量1 2 次，应及时记录。体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。具有正确绘制三册单的能力（ 二 ） 素质目标具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真 三、操作流程操作流 程操作步骤评估1. 患者病人体温、脉搏、呼吸、血压数值2. 环境清洁、安静、明亮，无人打扫3. 用物体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记录本，尺4. 护士仪表端庄，着装整齐；熟悉绘制体温单的方法预期目标护士能正确、准确、及时、迅速的绘制体温单实施1眉栏眉栏用蓝

12、钢笔填写，包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、住院日期每页第一日填写月、日，不能用分数表示第一日后只填日， 后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、 月、日或月、日住院日数栏内填住院日数疾病日期栏内填手术或分娩日期，以手术或分娩的次日为手 术或分娩后第一日依次填写至第七日止，如系第二次手术，则 用术 2 表示，手术后天数按新手术日期填写，依此类推2中间 部分40-42 线之间：用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、 外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间（手术及外出不 填写时间）绘制体温曲线：用蓝铅笔描制，腋温用“”表示，肛温用 “”表示，口 温用“”表示；相邻两次体温用蓝线相连，

13、体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号，腋温与口温用 红笔在其外划一圆圈表示脉搏，肛温则用红笔在圈内画一圆点 表示脉搏；物理降温半小时后测得的温度，划在降温前同一纵 格里，用红圈表示；用红虚线和降温前温度相连绘制脉搏曲线：用红铅笔以圆点表示脉搏，相邻脉搏以红线 相连，脉搏短绌者心率以红圈表示，红点表示脉率，相邻的心 率和脉率分别用红线相连，同一时间的脉率与心率用红直线填 满填写呼吸：用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数，辅助呼吸 用“ A”表示3底栏用蓝钢笔填写大便填写次数，未解大便以“ 0”表示，灌肠后解大便以“次 数/E ”表示，大便失禁和人工肛门以“ * ”表示解小便以“ +”表示，未解小便以“”表示，小便失禁以“* ” 表示大、小便填在当日 15：00 处出入液量、血压、体重只填写数字，不写单位。体重每周测一次，因病情不能测量体重则填“平车”药物过敏用红笔记录过敏的药名，有多种药物过敏时，依次 填写按顺序纪录页数评价记录是否及时、准确；是否能绘制点圆、线直，点线分明；表格是否整洁五、考核评分标准步骤技术操作要求评分等级总评备注ABCD（39）1.患 者22.环 境3