山东省病历质量评价标准.docx

1、山东省病历质量评价标准附件2 省住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历容或拷贝导致的严重错误单项否决2.病历容客观，不得矛盾。病例容有矛盾1/处3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。医师签名不符合要求1/处4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。修改不规0.5/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病

2、历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。记录不符合要求0.5/处6.规使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规。标注页码，页面整洁，每页有患者、病案号。排序正确，容齐全，不缺页、少页。书写不规、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5/处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。用笔颜色不符合规定0.5/处2、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分入院记录入院记录/再入院记录/24小时入院记录/24小时入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时完成。书写形式符合要求。未在24小时完成或非执业医师书写单项否决书

3、写形式不符合要求11一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规0.5/项2主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。主诉不规或用诊断代替而在现病史中发现有症状13现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合2（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。缺一项容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。一项容记录不符合要求0.5/项（5）发

4、病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分4既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。缺容1/项记录有缺陷0.5/项5个人史、婚姻史、月经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放

5、射性物质接触史，有无治游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。缺婚育史月经史1记录有缺陷0.5/项6家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有关家族遗传倾向的疾病。缺家族史1缺项或家族中有死亡者未描述死因0.5/项7体格检查（1）项目齐全，填写完整。容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，

6、神经系统等。头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录1/项（2）与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体验项目记录要充分。与本次住院相关检查项目不充分2/项（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。专科检查不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全2/项8辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查著名检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 续表 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分 9初步诊断诊断合理，疾病名称规，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。无初步诊断2诊断不合理、不规、

7、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断110医师签名由本院执业医师签字。无医师签字1三病程记录：分书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分首次病程记录（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时完成。缺首次病程记录或未在患者入院8小时完成单项否决（2）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。缺一项或照搬入院记录容未归纳提炼3/项一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体容无针对性等）2/项（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴

8、别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。上级医师首次查房记录（）患者入院48小时完成。无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时完成单项否决（2）记录上级医师、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因。未记录上级医师查房对病史、体征有无补充1/项书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值3.日常上级医师查房记录记录查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房无容，无分析、无诊疗意见51-3/次4日常病程记录1病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次未按规定

9、记录病程记录152/次2记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因，未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理1/次3记录重要的辅助检查结果及临床意义未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理1/次4记录所采取的诊疗措施、医嘱更改容及理由未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明1/次5记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名未记录向患者告知情况1/次6输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应病程中无记录或记录有缺陷1/次5有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患

10、者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名未记录2/次记录不全面1/次 续表 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分6会诊记录（1）常规会诊24小时完成，急会诊10分钟到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。无会诊意见或未在规定时间完成记录2/次（2）申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录书写有漏项或有缺陷1/次（3）会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。未在病程记录中记录会诊意见执行情况1/次7

11、 疑难病例讨论记录 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论2/次记录容简单或无分析或容有明显缺陷12/次8 抢救记录在抢救结束后6小时完成。容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称等。时间应记录到分钟。有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时完成3/次书写容有缺陷1/次9交接班记录、转科记录、阶段小结在规定的时间完成，书写符合要求。无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录容雷同2/次书写有缺陷1/

12、次 续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分10病重（病危）患者护理记录（1）由护士根据相应专科的护理特点书写。缺病重（病危）患者护理记录单项否决（2）容包括患者、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。记录不规或缺陷0.5/项11术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟是麻醉方式、注意事项，并记录手术术前看患者相关情况等。无术前小结2/次有缺陷、漏洞等0.5/次12术前讨论记录（1）病情较重或手术难度较大的

13、手术有手术者参加的术前讨论记录。病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论单项否决（2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够2/次（3）容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防措施、参加讨论者的及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录着的签名等。有漏项或记录有缺陷0.5/次13手术记录（1）由手术者书写，术前24小时完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签字。无手术记录或未在术后24小时完成或无手术者签字单项否决（2）包括一般项目（患者、性别、科别、病房、床位号、住院病历号病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。非手术者或一助书写手术记录5/次缺项或不规0.5/项（3）使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）缺识别码3/次 续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分14术后首次病程记录（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成。缺术后病程记录2/次（2）容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。缺项或不规0.5/