自身免疫特征的间质性肺炎IPAF原创Word格式.docx

1、尽管没有普遍接受的用来评估此类患者的方法，但是目前诊断IIP的国际指南建议排除CTD。是否按此实施或者如何来实施取决于临床医生，但是实施过程中总会涉及到CTD胸腔外特征评估、循环系统自身免疫抗体测定和特征性影像学与组织病理学特征的识别。专家认为包含正规风湿病评估在内的综合学科研究方法是最佳的选择。最近的不少研究表明许多被诊断为IIP的患者有某些通常不易察觉的临床特征，这些临床特征提示了潜在的自身免疫过程，但是这些特征不足以诊断为任一种CTD。一些患者可能有典型的临床表现，但是缺乏血清学依据，而另一些患者没有典型的全身或者胸腔外表现，但是血清自身抗体很高。另外，影像学或组织病理学特征也会提示潜在

2、的CTD，但是缺乏胸腔外表现和血清学发现会使这部分患者只能诊断为IIP。这些患者会被描述为存在自身免疫或者诊断为风湿病。研究者已经提出了很多相异但又部分重叠的概念和标准来描述这一类患者，包括未分化CTD相关的ILD（undifferentiated CTD associated ILD，UTCD-ILD）、肺部表现优势CTD20或者是自身免疫特征的ILD。每一个术语都有争议。没有任何一个被广泛接受。由于这些诊断标准存在些微不同，同一个患者会包含其中一些标准，并不能满足所有的标准。术语和分类标准共识的缺乏限制了前瞻性研究的设计和执行。为了达成一个关于如何标记定义这类患者的共识，ERS和ATS组成

3、了一个特别工作组。这个特别工作组由多国家多学科的CTD-ILD专家组成，包括定义了UCTD-ILD、肺部表现优势CTD和自身免疫特征的ILD的专家。特别工作组致力于得到一个统一的命名和一套完整的分类标准来描述这一类患者，从而为进一步的调查研究提供一个更健全的平台。命名工作组同意“自身免疫特征的间质性肺炎”（IPAF）。避免使用“结缔组织疾病”这个词语，因为CTD这个标签给人提供了一个错误的印象，这会让人认为这些个体患有明确的CTD。工作组认为使用描述性术语十分重要:间质性肺炎且伴有某些临床、血清学或肺形态学特征，这些特征提示自身免疫过程的存在。使用IPAF来标记患者定义了一个唯一的群体;这些患

4、者不属于CTD，同时他们与诊断为IIP的患者也有明显不同。提出的IPAF的分类标准在下面几节中我们描述了IPAF的分类标准。拟议的标准反映了小组的专家意见，同时也需要通过前瞻性研究进行验证。我们试图在过于宽泛（特异性太低特异性）和过于狭窄（特异性太高）之间达到一个平衡。表1 自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的诊断标准:1、存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实）2、排除其他已知病因3、尚不能确定符合某一确定的CTD诊断4、至少有以下这些3个特征中的2个特征-（1）临床表现-（2）血清学表现-（3）形态学表现-（1）临床表现，包括:远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）远端指尖皮肤溃疡炎性关节

5、炎或多关节晨僵60分钟手掌或指腹毛细血管扩张症雷诺现象不明原因的手指浮肿不明原因的手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）-（2）血清学表现,包括: ANA阳性1:320、弥漫、斑点、均质或ANA核仁型（任何滴度）或ANA着丝点型（任何滴度） RF2*ULN抗CCP抗dsDNA抗-Ro（SSA）抗-La（SSB）抗RNP抗Sm抗SCL-70抗tRNA合成酶（例如Jo-1,PL-7,PL-12,其他如EJ,OJ,KS,Zo,tRS）抗PM-Scl抗MDA-5-（3）形态学表现，包括: HRCT提示放射学如下类型:-非特异性间质性肺炎（NSIP）;-机化性肺炎（OP）;-NSIP重叠OP;-淋巴

6、细胞性间质性肺炎（LIP）肺活检组织病理学提示如下类型:-NSIP;-OP;-LIP;-间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成;弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。多部位受累（间质性肺炎除外）:-原因不明的胸膜积液或胸膜增厚;-原因不明的心包积液或心包增厚;-原因不明的气道疾病（肺功能、胸部影像或病理）（气流阻塞、细支气管炎或细支气管扩张）;-原因不明的肺血管病变。总体框架标准声明了IPAF分类的两个先决条件:个体必须有高分辨率计算机断层扫描（HRCT）成像和/或外科肺活检证明的间质性肺炎的证据;彻底的临床评估，排除已知原因引起的间质性肺炎，且不足以诊断为CTD。分类标准包含三部分中心内

7、容:临床方面是指特异性胸腔外表现，血清学方面是特异性循环系统自身抗体，形态学方面是特异性胸部影像学特征、组织病理学特征或生理学特征。要被划分至IPAF，个体必须满足所有的先决条件，有至少两个方面的表现，每个方面至少有一个特征。临床方面这方面包含提示潜在的CTD的特异性的临床特征。尽管它们是特异性的表现，但是单独的表现不足以达到CTD的诊断。雷诺氏现象、手掌或指腹毛细血管扩张症、远端指尖皮肤溃疡和手指浮肿是系统性硬化患者常见的临床表现，但是少见于IIP。同样，远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）和手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）是抗合成酶抗体综合征或系统性硬化-肌炎都有的与PM-Scl抗

8、体阳性有关的特征表现。鼓励应用甲襞显微镜来评估雷诺氏现象患者个体，因为毛线血管袢畸形可以预测其发展成为CTD，比如系统性硬化和皮肌炎。炎性关节病是IPAF的一个诊断标准，它的特点是外周关节滑膜炎，但单独关节疼痛本身并不是，因为其它缺乏特异性。其他不明确的特征，如脱发、光敏性、口腔溃疡、体重减轻、干燥症、肌痛或关节痛都不包括在内。同样，与CTD关系更密切人口统计学资料（如年轻、女性和性别）也不包括在内，因为它们在CTD-ILD方面缺乏特异性。理想情况下，包括风湿病学家在内的临床医生通过全面的病史回顾和体格检查对患者的胸腔外特征表现进行评估更容易发现一些难以察觉的胸腔外表现，而不是完全依靠患者自我

9、报告（如自我报告的调查问卷）。血清学方面在这方面，特异的循环系统的自身抗体（已知与CTDs有关）的评估作为推测罹患IIP患者评估也包括在内。但是不包括特异性低的血清学标记，比如低滴定度抗核抗体（ANA）、低滴定度类风湿因子（RF）、红细胞沉降率、c反应蛋白和肌酸磷酸激酶。ANA阳性弥散、均质或斑点着色，滴定度至少是1:320，因为这符合大多数ANA测试专家指南。低滴定度ANA阳性伴有这些着色模式是被排除在外的，因为ANA弱阳性存在于许多非风湿病患者甚至是“健康”对照人群中，特别是老年人36-39。不管滴定度，ANA阳性，伴有核仁或着丝粒染色被认为是IPAF的标准之一。每个着色方式都与系统性硬化

10、有密切联系;然而，在不具备其他特征的情况下，二者皆不足以诊断系统性硬化症。依照目前的ANA测试指南，ANA测定的首选方法是通过间接免疫荧光法（41）测定，它兼顾到了ANA滴定度和着色模式。ANA的ELISA测定是不可靠的42，已被证实在系统性硬化患者群体中存在假阴性42，同时它没有着色方式报告，不提供滴定度。由于上述弱反应性的ANA测试的担忧，只有高滴定度RF值（定义为大于或等于正常上限的两倍）满足IPAF入选标准。RF弱阳性存在于许多非风湿患者中和一些“健康”对照个体中。对于任何其他循环自身抗体，任何高于正常上限的值会被认为是血清学阳性。在临床实践中,血清学检验可能会因为各种原因不断的重复，

11、比如当一个自身抗体滴定度边界是阳性的。然而，对于IPAF标准的目的来说，如果血清学检查呈阳性，重复是不必要的。虽然有报道称间质性肺炎患者ANCA系列呈阳性，并且ANCA系列阳性可能反映患者有显微镜下多血管炎或其他血管性疾病，但是这系列自身抗体并不包含在IPAF的血清学范围之内，因为这些自身抗体与血管炎而非CTD-ILD有关。随着新的与CTD有关的自身抗体的发现以及这些自身抗体的商业流通，这一部分可能需要不断修改。形态学方面形态学方面由三个部分组成:HRCT提示间质性肺炎，外科肺活检证实的病理特性，或额外的证据（如影像学、组织病理学、RHC、肺功能试验）证实胸部受累。胸部HRCT提示间质性肺炎I

12、PAF影像学表现包括非特异性间质性肺炎（non-specific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎（organising pneumonia，OP）、NSIP重叠OP和淋巴细胞性间质性肺炎（lymphoid interstitial pneumonia，LIP）。CTD-ILD患者通常会表现为上述形式，这些表现意味着存在自身免疫进程的可能性增加。CTD患者也会出现UIP的影像学表现，如果这样，影像学呈UIP表现的患者并不能除外IPAF的诊断。然而，UIP并不作为IPAF的一种特殊的形态学表现，因为患有间质性肺炎的患者，单独影像学呈现UIP表现并不能增加其患有

13、CTD的可能性。影像学呈UIP表现不能排除IPAF这一范畴，但是与呈现NSIP、OP或LIP影像学表现的患者不同，UIP这一影像学表现毫无可信度可言。因此，一位影像学表现为UIP的患者若要诊断为IPAF，则还需要其他两个方面的至少一个特征或者形态学方面的另外一个特征。HRCT提示NSIP是指肺基底部网状改变、牵拉性支气管扩张、外周支气管肺泡扩张和胸膜下磨玻璃影（图3）1,3,48,49。HRCT提示OP是指胸膜下和下肺野占优势的双侧肺实变1,48。NSIP重叠OP是指基底部为主的肺实变，通常位于横膈膜周围，与纤维变性有关（例如牵拉性支气管扩张、网状改变和下肺叶容积减少）（图4）1,48,49。

14、HRCT提示LIP是指支气管肺泡周围囊肿，伴或不伴磨玻璃影或网状改变。外科肺活检证实的组织病理学特征外科肺活检可以为是否存在CTD提供线索50,51。目前认为组织病理学特征是IPAF标准形态学方面的一部分，组织病理学特征与CTD密切相关，但是这些特征不足以诊断CTD50,51。这些是NSIP、OP的初级特征，次级特征是间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成;NSIP组织病理学特征包括不同程度的间质炎症和肺泡壁纤维化（图6）1,2,49。富于细胞型NSIP表现为轻至中度间质慢性炎性浸润伴轻微纤维化。纤维化型NSIP表现为同一时相纤维化导致的间质增厚，通常保留肺泡结构，伴有不同程度的细胞炎症。从组织结构上来说，OP是指片状肺泡填充过程，即纤维母细胞填充肺泡管、肺泡，伴或不伴细支气管