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1、11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。13. 未建立放射工作人员职业健康档案。14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。二、 原因剖析1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。2. 缺乏医疗法律、法规的学习。3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。4. 未加强医德、医风的学习与教育。三整改措施1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免

2、交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。3.合理、规范使

3、用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理。4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解

4、除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。 今后，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。附件一：天堂镇卫生院医疗事故月分析制度为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室负责同

5、志成立医疗事故分析小组。1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解决问题。2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。3. 组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。5. 不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用药等进行分析评议。8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。中医师会诊制

6、度1. 凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。重危或急诊会诊，必须随请随到。会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与 有关医院联系，应邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科 的主任医师主持。无论院内、院外、科室间

7、或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。中医师查房制度中医主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有 关人员参加。中医主任医师每周查房次，中医主治医师每周查房次，对每个病人至少查次。住院医师每日至少查房次。对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变 化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。中医医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。4查房内容主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重

8、病员的 诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辩证施治情况，听取医师、护士对诊 疗、护理的意见。主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、 治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映，倾听病员的 陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱 执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。住院医师查房、要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、 手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天 医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病 员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生

9、活起居等方 面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者 ，随时向主任医师报告。XXXX医院年度校验整改报告XXXX年XX月日，XX市卫生局专家组在对我院年度校验检查中，发现了我们工作中存在的许多问题，并及时下发了整改通知书。接到整改通知书后，我院领导非常重视，马上召开全院中层干部会议，在会上通报了检查中出现的问题，针对整改通知书中提出的主要问题进行了彻底的反思，使大家深刻认识到了问题的严重性。带领大家对存在的每一个问题逐一进行认真分析并提出有针对性的整改措施。把整改措施落实到各职能部门及科室，制订了切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改措施报告如下：

10、1.加强医护人员的素质教育，做到依法执业。对存在的异地执业现象，及时变更执业地点。在变更之前加强监督，不安排单独值班，并统一保管执业证书。2.加强医护人员人才梯队建设，培养专科护理。选派优秀人员到上级医院进修学习的同时，加强院内培训，提高专业素质，引进优秀人才充实人才队伍，全面提高医护管理水平和服务质量。3.规范手术室、治疗室的布局，做到区域划分合理，物品放置规范，标识醒目。治疗室严格禁止放置个人物品。4.统一思想，严格管理加大处罚力度，规范进入手术室、治疗室人员着装，严禁着装不整人员进入治疗室，严格执行无菌技术操作规程。5.进行急救药品、物品、器材专项检查，杜绝一切过期物品，配足配齐所需急救

11、药品、物品、仪器设备，仪器定期保养，保持清洁，使处于随时可用状态。请来专业人员定制、检修氧气筒的固定设备，牢固固定。规范交接班制度，并定期检查。6.医疗废物严格分类收集，针头使用锐器盒，绝对杜绝针管重复使用。7.加强病房管理，每天上午、下午两次整理房间，加强病房巡视，规范床单位放置，及时清理多余物品，做好夏季蚊蝇灭除工作。8.对于血透室立即停业整顿，积极进行整改。医院积极创造条件，加大硬件投入，进行人员专门培训。待条件成熟，取得相关资质后再予上岗。9.充分发挥医疗质量管理委员会的作用，督促、检查医疗工作机整改措施落实情况。对在检查中出想的违规现象，进行通报批评的同时，严格处罚措施，并帮助其定期

12、改正。XXXX医院年XX月日医院卫生监督检查整改报告卫生局卫生监督所：年月日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：一、医疗废物管理整改措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。 成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。 设

13、置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了医院医疗废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规

14、范、指导各科室按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。5、完善登记资料，严格档案管理。制作医院医疗废物处置交接登记表，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。二、放射管理整改措施