创伤性凝血病3精编PPT课件PPT格式课件下载.ppt

1、检查外源性凝血因子的一种 过筛试验,1、正常参考值：0.8-1.52、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还 要报告正常对照组和国际性标准值即INR,INR,活化部分凝血活酶时间（APTT）,创伤性凝血病的临床监测,1、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过 筛试验3、监测普通肝素首选指标,1、正常值：2-4 g/L2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质,纤维蛋白原（FIB）,凝血酶时间测定（thrombin time，TT）,创伤性凝血病的临床监测,1、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗 凝物质水平,1、纤维蛋白的降解产物中分子量最

2、小的 阶段 2、交联纤维蛋白的降解产物3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的 理想指标,D-2聚体,床边即时检验（POCT point-of care testing）POCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在10分钟左右完成检测出报告。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。临床上运用于创伤性凝血病常用的检验项目包括：,创伤性凝血病的临床监测,检验项目,凝血酶原时间（PT）,活化部分凝血活酶时间（APTT）,D-2聚体,床旁快速凝血酶原时间,临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难INR与APTT以及FIB传统的监测指标

3、只是对凝血 联反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和APTT来指导止血治疗（1C级）,创伤性凝血病的临床监测,六大关键启动因素,:,创伤性凝血病临床诊断,创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处,初步诊断广泛渗血,创伤性凝血病临床诊断,当ISS25+收缩压70mmHg+T35+pH7.1，上述皆有共风险示达98%，仅有单一危险因素的病人危险为10-40%,发生凝血病的高危因素,严重创伤本身所致引发,创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%病人入院当即已发生凝血病，而ISS45,60%的病人在1H内即将发生,创伤性凝血病高位病

4、人的早期甄别,创伤性凝血病临床诊断,快速可靠止血技术,损伤控制性手术,进行完全复苏,后续处理遗留问题,创伤性凝血病的治疗,条件：小容量复苏允许低血压,可靠止血后,危重患者,原则：,是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能,损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCR）,创伤性凝血病的治疗,损伤控制性复苏,文字内容,创伤性凝血病的治疗,PUZZLES Your Text Here,损伤控制性复苏（DCR）,控制和减少出血是关键,损伤控制性复苏具体措施,输注液体或血液制品加温,宜使用氯

5、离子浓度接近生理水平的乳酸林格液,避免使用高氯性的生理盐水，防止氯性酸中毒,损伤控制性复苏具体措施,碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩,输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷,损伤控制性复苏具体措施,早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg,是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保 证终末器官灌注,对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性 复苏,损伤控制性复苏具体措施,早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物,新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率,血浆纤维蛋白原

6、水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白 原进行治疗,损伤控制性复苏具体措施,2004年，来自于全欧洲的外科、麻醉科、急诊科、重症监护及血液科，通过对一系列发表的文献进行严格的筛选和系统的分析，于2006年提出了严重创伤后出血的管理指南,2006年严重创伤后管理指南,创伤后出血的管理指南,2006年管理指南,2010年进行了更新，推荐意见级别由强到弱为：1A，1B，1C；2A，2B，2C,2010年严重创伤后管理指南,创伤后出血的管理指南,推荐：目标血红蛋白（Hb）为79 g/dl（1C）推荐：1、对大量出血或大量出血合并凝血功能障 碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗（1

7、B）2、FFP初始剂量1015 ml/kg，临床上往往 需要追加使用（1C）,1、血红蛋白,2010年指南,2、血小板,推荐：1、输注血小板，使其计数50109/L（1C）2、对于多发创伤患者，若出现大量出血或创 伤性脑损伤，应保持血小板100109/L（2C）推荐：初始剂量为48单位血小板浓缩物或一个单位 单采血小板（2C）,2010年指南,3、纤维蛋白原,推荐：若大量出血且血栓弹力图表现为功能性Fb缺乏 或Fb低于1.52.0，推荐采用纤维蛋白原浓缩 剂或冷沉淀进行治疗推荐：初始剂量纤维蛋白原浓缩剂34 g或冷沉淀50 mg/kg（对于体重为70 kg的成人来说，相当于 1520 U）。之

8、后根据纤维蛋白原水平决定是 否重复应用（2C）,2010年指南,4、止血药物应用,推荐：建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶 制剂。对明显存在纤溶亢进应给抗纤溶制剂（1B）推荐：采用氨甲环酸1015 mg/kg，之后15 mgkg-1h-1维持。一旦出血得到控制即停止应用（2C）,2010年指南,5、凝血因子应用,推荐：对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血 的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血，推荐采用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）（2C）应严格掌握适应症与应用时机：T 36.5C PLT 5万 PH 7.20 Fg 0.51.0g/L Hct 24%,2010年指南,6、凝血酶原复合物和抗凝血酶,推荐：我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性 的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC（1B）推荐：在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝 血酶（1C）推荐：不推荐常规使用去氨加压素（2C）;如果使用过 乙酰水杨酸等，可考虑使用其治疗顽固性微血 管出血（2C）,2010年指南,