医疗质量管理主任组长职责文档格式.docx

1、二、病历书写 1.病历书写规范的学习和领会，临床、医技科室医疗质量考核手册讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，药物使用的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意书的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等； 7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用

2、有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）； 8.归档病历按规定时间上交。三、加强督查 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。 3对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主

3、任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、主治医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 5.搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范、生活服等。 6总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。二、（一）护士长医疗质量

4、工作职责 在院领导的领导下，协助科室护士做好本病区的护理工作。负责本科室护士排班，并对本科室护士进行劳动纪律考评。1、协助科室护士做好病区行政管理，根据科内护理工作质量标准、工作计划，负责制定本病区具体工作计划，组织实施、检查与总结。落实病区护理质量有关标准、规定、制度及病区物品陈设规范化要求。2、协助科室护士完成全科病历及护理文书的审查、修改并保证质量达标。3、负责科室护理工作量的统计，及时上报月报表。4、负责检查日常医疗活动中所需表格及物品，及时补充。5、拟订本科工作计划，承担业务讲课及业务考核任务。6、协助科室护士做好科内后勤工作，督促后勤部门及时维修，指导护理人员落实有关物品的清洁消毒

5、。（二）护理医疗质量工作制度1、按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组。护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，根据实际情况召开护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。2、每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节（抢救室、产房、手术室、换药室）进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行

6、检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。根据实际检查情况向医疗质量管理科反馈检查结果，并提出整改意见，限期整改。4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。5、参加科主任查房、大手术或新开展的手术前、疑难病例的讨论。加强医护沟通，充分了解医生对护理工作的要求。掌握全病区护士的工作情况，参加并知道本病区危重、大手术、抢救、特殊检查及重点患者的护理。三、（一）住院部科主任医疗质量工作职责在院领导的领导下，协助科室医生做好本病区的医疗工作。负责本科室医生排班，并对本科室医生进行劳动纪律考评。（1）负责住院部的医疗质量控制工作，每份终末病历科主任和质控员负责

7、质控达标。（2）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。（3）对执行医疗核心制度情况进行检查。（4）对检查中发现的问题及时记录，提出改进意见并督促落实。（5）定期分析评判科室质量动态，督促做好医疗活动环节的规范操作及诊疗方案的实施，总结归纳，提出意见报告，以及协助整改措施的落实执行。（6）定期向医护办反馈质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医疗质量管理委员会。（二）住院部科主任医疗质量工作制度1、各科必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等

8、方式来提高医疗质量。2、各科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。3、医院每月对临床各科进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。检查标准为区质控标准及医院所定标准。检查结果作好详细记录、并汇总及全院通报。4、每月召开医疗质量小组会议一次，将检查结果及时汇总分析、及时反馈给科室，各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医疗质量管理科。5、每月对各科室运行病历抽查5-10份以及对归档病历和各种检查申请单、报告单、处方若干份，进行检查、评分。对检查中存在的问题进行分析、反馈，及时提出整改意见。6、质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院有关规定进

9、行奖罚。四、（一）医院感染管理小组职责1、由科主任，护士长及监控护士（总务护士）组成，在院感科的指导下工作。2、制定本院感染管理制度。3、督促，检查本科室有关院感的各项工作，对可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，采取有效的防范措施。4、对医院感染散发病例按要求登记报告，对暴发，流行病例立即向院感科及卫生防疫部门报告，对法定传染病按传染病防治办法要求报告。5、对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行病原学检测和药敏试验。6、监督本院抗生素的合理使用，组织和参加院感知识培训。7、严格执行无菌技术操作，对空气，物表，手，定期进行卫生学监测，切实做好对卫生员，陪住，探视者卫生学管理。8、有针对性地

10、进行目标监测，采取有效措施，降低本院院感发病率。（二）、院感管理制度1、引导和督促本院医务人员进行日常医院感染的预防工作，指导临床控制各种医院感染危险因素和流行病学监测，制定医院感染监控规划和条例，并对医院各科室发展和实施医院感染管理条例给予具体指导。2、定期向分管院长汇报本院医院感染监测和控制情况，负责准备医院感染管理委员所需的资料文献并提交工作方案或议题，供医院感染管理委员会讨论决策。3、建立和完善医院各科及门诊的医院感染监测，普及医院感染知识，使医务人员在日常医疗中注意到医院感染的预防和措施。4、对医院感染进行流行病学的监测和控制，每月收集分析，汇总医院感染病例资料，并上报医院领导。5、

11、当发生医院感染，如暴发流行时，有责任深入科室进行流行病学调查，并尽快与有关部门联系，采取及时有效的防止和控制措施。6、有责任帮助和监督各科室对医院感染监控工作的实施，指导和检查各科室的消毒与隔离措施，必要时针对具体病例制定隔离方案。7、完成医院在职人员的医院感染知识的培训任务。定期总结汇总有关医院感染的资料向全院公布。参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理，参与医院医疗质量的管理工作。8、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，汇报感染管理情况和改进措施。9、如发生2例相似症状，应视为院内感染暴发流行，立即组织调查，及时查找原因，以便采取措施阻断蔓延。五、（一）药房小组长医疗质量工作职责在院领导的领

12、导下，协助科室人员做好药房相应工作。负责本科室人员排班，并对本科室人员进行劳动纪律考评。1、认真贯彻执行药品管理法及其实施细则，并组织制订本院相应的药事管理规章制度。监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进，严肃处理。2、在院长领导下，负责审定医院的用药计划。制（修）定医院基本用药品种目录及处方手册，检查审定院部用药计划，组织评价新老药物的临床疗效与不良反映，定期审定需增加或淘汰的药品品种。3、审查药品采购计划及实际执行情况。4、定期组织检查各科药品使用、管理情况。协调督促临床药学工作的开展，研究解决医院医疗用药的重大问题。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。5