IgG4相关性疾病——肝胆胰系统表现PPT文件格式下载.pptx

1、今天我们来学习一下累及到肝胆胰时有哪些临床表现及其治 疗方法,学习目 标,了解IgG4的概况及其相关疾 病了解IgG4的发病机制和流行病 学了解IgG4相关疾病的临床表现 诊断、治疗,内容概 况,2,1,3,IgG4相关疾病的概述,IgG4的发病机制和流行病学,IgG4相关疾病的临床表现、诊断、治 疗,IgG4的概况及相关疾 病,免疫球蛋白G（IgG）是人体Ig的主要成分 总量，占的I7g5%其中4050%分布于血清IgG的分型IgG1 60IgG702%,15IgG203%IgG4,510%17%,IgG4相关疾病历史认识过 程,1995年Yoshida提出自身免疫性胰腺炎（AIP）的概念，

2、认为 该病的发病机制与自身免疫性因素相2关001年Yoshida报道AIP与IgG4浆细胞有关，提出唾液腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变亦有大量IgG4的浆细胞浸 润2003年Kamisawa首次提出IgG4相关性疾病（IgG4-RD）的概念2010年在Autoimmun Rev杂志发表论文“一种新的综合征诞生 RD：临Ig床G谱4-”2011年10月国际IgG4-RD研讨会在波士顿举行2012年New J Med发表题为“IgG4-RD”综述，使一类非常疑难的疾病 得到了统一命名,位,曾用名：IgG4阳性多器官淋巴细胞增生综合征、相I关gG硬4化性疾病、IgG4相关自身免疫性疾病、系统 性I

3、gG4浆细胞综合征等最常见的表现就是组织或脏器的肿胀，或形成局部肿块，可以发生在体内的任何部最主要的特点：“貌似肿瘤，却非肿瘤”，其实是一 个并不罕见的风湿免疫性疾病,IgG4相关疾病概 述,识,IgG4相关疾病的定义 2011年国际共,是一种与IgG4相关，累及多器 官或组织的慢性、进行性、自 身免疫性疾病主要特征一个或多个器官弥漫性肿胀 或局灶性肿块血清IgG4水平显著增高 组织中淋巴细胞和Ig细G胞4浸润浆、伴纤维化和硬化性 改变,常见的发病部位及相应疾 病,胰腺（自身免疫性胰腺炎、IgG4+相关硬化性胰腺炎）胆管系统（慢性硬化性胆管炎、硬化性胆囊炎）腮腺和泪腺（Mikullcz病）颌下

4、腺（Kuttner瘤）眼眶（炎性假瘤）肝脏（炎性假瘤）乳腺（炎性假瘤）腹膜后（腹膜后纤维化）肺脏和胸膜（炎性假瘤和间质性肺炎）泌尿系统（小管间质性肾炎、IgG4相关慢性硬化性肾盂炎、输尿管炎性假瘤）淋巴结（IgG4相关淋巴结病，纵膈、腹腔内和腋窝常见）中枢神经系统（IgG4相关漏斗部垂体炎、IgG4相关硬化性硬脊膜炎）甲状腺（IgG4相关甲状腺炎）皮肤（假性淋巴瘤）AdvAnat Pathol,2010,17（5）:303-332,发病机制和流行病 学,遗传易感日本人HLA-DRB1*0405和HLA-DQB*0401是易感因子韩国人中无天门冬氨酸的DQB1 与疾病复发相关Hp感染和分子模拟

5、自身免疫在AIP和Mikulicz病患血清中均发现13.1-kDa的蛋白质，推测这 可 能是IgG4相关性疾病的自身抗原,日本报道IgG4-RD的年发病 率为0.28-1.08/10万我国尚未进行相关流行病学 调查北京协和医院2011年启动 了前瞻性队列研究,Mod Rheumatol.2012;22:1-14,N Engl Med 2012;366:539-551,中老年易患，男性多 见起病隐匿，可有发热临床谱广泛，包括多种疾病症状因受累器官不同而异，伴器官肿大多系统均能受累：胆道系统、眼周组织、肾脏、肺、淋 巴结、脑膜、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、甲状腺、心 包和皮肤等泪腺、唾液腺、胰腺最

6、常见多个器官受累常常不是同时出现，而是相继发 生,IgG4相关疾病临床表 现,IgG4相关疾病实验室检 查,高,性,多数患者有血液嗜酸粒细胞计数、CRP、-球蛋白增 高，以IgG4为主的血清IgG升部分患者血液抗核抗体、类风湿因子、抗平滑肌抗 体、抗dsDNA抗体等阳性，没有特异亦有报道抗碳酸酐酶II抗体、抗乳铁蛋白抗体滴度升 高,IgG4相关疾病的诊断线 索,高度怀疑泪腺或腮腺或颌下腺对称性 肿大自身免疫性胰腺炎 炎性假瘤腹膜后纤维化组织病理提示淋巴细胞增生 或怀疑Castlemans病,怀疑IgG4-RD单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大 眼部肿瘤样病变自身免疫性肝炎 硬化性胆管炎 前列腺炎间质性

7、肺炎 间质性肾炎甲状腺炎或甲减 垂体炎炎性动脉瘤 硬脑膜炎 纵膈纤维化,诊断标准（2011年制 定）,一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床 表现血清IgG4升高，浓度1350 m3.g组/L织病理学检查显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维 化IgG4+浆细胞浸润细胞，IgG104个+/IHgPGF+40%，IgG4+浆1+2+3 确定诊断；1+3 可能诊断；1+2 可疑诊 断Mod Rheumatol 2012,22:21-30,点：IgGIg4G-R4+D/IgG+40%是,IgG4相关疾病专家共识2012年国际病理学,界诊断IgG4-RD主要依赖组织病理学特征，其次是组织内IgG4

8、+细胞计数及IgG4+/IgG+细胞比 I例gG4组织病理学特征：大量淋巴浆细胞浸润纤维化，特征性的形态为席纹 状闭塞性静脉炎注：IgG4+细胞计数的阳性界诊断的必要条件，但不能作为充分条件,IgG4相关疾病的鉴别诊 断,器官肿大性疾病：结节病、韦格纳肉芽肿、淋巴 瘤、Castlemans病病理改变相似的疾病血清IgG4升高的疾病：Churg-Strauss综合征 等,探讨血清IgG4在不同疾病中的检验价值,研究对象：280例风湿免疫疾病患者，包括干燥综合征31例、强直,脊柱炎45例、系统性硬化症8例、RA 55例、混合性结缔组织病10例、SLE 63例、Still病12例、,性 白,塞病14

9、例、多发性肌炎12例、皮肌炎12例、风湿性多肌,IgG4-RD患者40,痛18例。例，以及50例健康成人,采用比浊法检测血清IgG4水平，正常值范围小于2000 mg/L与疾病对照和健康对照相比，IgG4-RD组血清IgG4水 平显著增高，90%的患者大于2200 mg/L,倪丽芳,等.河北医药 2015第21期,IgG4相关疾病诊断流程 图,IgG4相关疾病的诊 断,如果患者以单一脏器表现为主不能满足综合诊断标准 时，也可根据脏器特异性疾病诊断标准进行诊断,IgG4相关特异性疾 病,自身免疫性胰腺 炎（AIP）,1型，IgG4相关AIP，又称淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，有具典型的IgG4-RD

10、的组织学表现，是 IgG4-RD 的胰腺 表现2 型，特发性导管中心性胰腺炎，多见胰腺小叶内中 性粒细胞浸润及胰管上皮受损，与IgG4-RD无两关种AIP经激素治疗均可缓解，但2型AIP复发率 低，织组学检查是目前唯一的鉴别方我法国AIP患者与亚洲其他地区患者相似，以I型为 主，合多并硬化性胆管炎而非溃疡性结肠炎,IgG4相关自身免疫性胰腺 炎,IgG4相关AIP是一种慢性胰腺炎，需与胰腺癌鉴别 多见于老年男性，常有无痛性阻塞性黄疽、乏力及体重减典轻型CT或MRI表现可见胰腺弥漫性肿大伴延迟强 化，时有可出现胰周低密度E环RCP显示长段（1/3）主胰管不规则狭窄，不伴有 远端扩部张分患者也可表

11、现为节段/局灶性胰腺肿大，或节段/局灶性胰管狭窄（远端管径5mm）,IgG4相关AIP的诊断依 据,级）,胰腺CT、MRI：弥漫性增大伴延迟增强（I 级），节段/局灶性 增大伴延迟增强（2E级RC）P/MRCP：不伴远端扩张的长段或多发主胰管狭窄（I 级），不伴远端扩张的节段性/局灶性主胰管狭窄（2血清 IgG4：大于2 倍ULN（I 级），12 倍ULN（2 级）其他器官受累（包括临床或组织学）胰腺组织学至少3条典型表现（I 级），任意2条典型表现（2 级）激素疗效：胰腺/胰腺外病变的影像表现在2周内缓解或消退,IgG4相关AIP的判断标 准,有I级影像学标准，加任意1条非影像学标准即可确诊

12、 若仅有2级影像学表现，则需要2条及以上I级非影像学标准，或结合组织学/激素疗效亦可确对诊于影像表现为 2 级标准的患者，必须行细针抽吸活 检除外恶性肿瘤后，方可行激素试验性治疗2011年日本的简化标准取消了诊断依据分级，将血清 IgG4界值统一定为 1350mg/L，并且强调影像学表现为 胰腺实质节段/局灶性肿大者应与胰腺癌相鉴别,IgG4相关AIP病例分 享,患者，男，58岁，因反复中上腹 不适3月，皮肤巩膜黄染2天入血院 清ALT 185 U/L，AST 109 U/L，TB 253血um清oAl/NLA，（D1B:占406）2.阳5%性，IgG27.6 g/L，IgG4 10.9 g/

13、L，IgG4/IgG 39.5%腹部彩超：整个胰腺肿大，回声 减腹低部CT增强：急性水肿型胰腺炎 腹部MRI+MRCP：急性胰腺炎 胰腺活检待做,IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4-,SC）中老年男性多见，常因梗阻性黄疸、消瘦而就诊影像改变与原发性硬化性胆管炎、胰头癌和胆管癌相 似血清IgG4水平升高，胆管周围IgG4阳性浆细胞浸润和席纹状纤维化形大成多数伴有I型AIP，可伴有IgG4相关性泪腺炎、涎腺 炎及后腹膜纤维4化0%的患者有皮炎、湿疹、哮喘和鼻窦炎等过敏 史,常有肝酶升高，其中ALP和GGT升高最为常 见伴胆管狭窄者有不同程度血清胆红素升高血清外Ig周G4血E1O3S5（0mg6/

14、0L0和个/或mIgmG3）4/和IgIGgE水4平0%升高血清IgG升高、ANA和RF阳性率分别 为516%、44%和,IgG4-SC实验室检 查,分,影像学显示胆管壁的内外缘成环形均匀增厚，不仅出 现在狭窄部分，也见于胆道造影下形态正常的部合并AIP者，由于胆管增厚和胰腺肿胀压迫，常出现 总胆管下端狭窄，汇合处胆管狭窄后继发性胆管扩张原发性硬化性胆管炎在胆管造影下呈现带状狭珠 窄样、改串变、树枝状影像和憩室状突起,IgG4-SC影像学表 现,主要病理特征为胆管周围大量淋巴浆细胞性炎症反应，席纹状纤维化形成和闭塞性静脉炎，胆管壁大量IgG4阳 性浆细胞浸润，免疫组化显示IgG4阳性细胞10个/高倍 视野尽管胆管周围有密集的炎症反应，但胆管上皮细胞一 般不受损,IgG4-SC病理学表 现,2009年美国梅奥诊所从组织学、影像学、血清学、其他 脏器累积和治疗反应五方面提出了IgG4-SC的诊断标准，简称HISORt标准2012年日本学者提出IgG4-SC的国际诊断标准，建议 从影像学表现、血清IgG4水平、肝外脏器累及和组织学 特征四个方面来综合判断,IgG4-SC的诊 断,IgG4-SC病例分