1、成员企业名称：企业地址：电话： 传真： 邮编：诊断日期： 年 月 日 至 年 月 日诊断目的：诊断范围：诊断准则：保密承诺：企业主要参加人员：企业的基本情况：文件诊断综述：现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）：适合本企业的要素项A级要素B级要素评审标准B级要素是否存在缺项：诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求：组长： 审批人/日期： 年 月 日 诊断单位盖章自评报告自评人员自评组自评员证书编号外聘专家自评日期：自评目的：自评范围：自评准则：文件自评综述：法律法规符合性综述：现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理
2、等）：自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：自评结论：其他：自评组长： 年 月 日 自评单位盖章评审申请书一、企业信息单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人传 真手 机电子信箱是否倒班 是 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为： 一级企业 二级企业 三级企业 2如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3安全生产标准化牵头部门：4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务6申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）名 称用 途数量（Kg
3、）属 性8如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全、职业健康主要业绩：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；2）厂区平面示意图；3）安全生产规章制度（电子文档）；4）组织机构图；5）重大风险清单；6）重大危险源清单；7）关键装置和重点部位清单；8）自评报告。企业自评得分：法定代表人签名： （申请企业盖章）日期： 年 月 日区县安监部门意见：负责人签字： （盖章）
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