心外科辅助检查及心电图经典总结Word下载.docx

1、 冠脉搭桥禁忌症：1 狭窄远端血管腔内径小于1.0mm 2 狭窄或阻塞的冠状动脉供血区已完全无存活的心肌 3 心绞痛不严重而有长期慢性心力衰竭的晚期重症病例 4 缺血性心肌病主要由弥漫性心肌纤维化引起三冠心病搭桥手术的术前准备、手术方法和术后处理 1 Conduit for CABG：Internal thoracic artery；Radial artery； Greater saphenous vein；Gastroepiploic artery 冠状动脉旁路移植术提倡移植的血管： 胸廓内动脉；桡动脉；大隐静脉；胃网膜动脉2 冠状动脉旁路移植附加术式：冠状动脉内膜切除；术中冠状动脉腔内成形

2、术； 激光打孔心肌再血管化；同期颈动脉血栓内膜切 除术；同期心脏瓣膜置换术3 冠状动脉旁路移植术（CABG）方法：1体外循环辅助心脏停跳下搭桥术 2体外循环辅助不停跳下搭桥术 3非体外循环下不停跳搭桥术4微创小切口搭桥术4 MORTALITY相关因素： 1 Priority of operation 2 Prior heart surgery 3 LVEF 4significant stenosis of major arteries 5 Advanced age 6 Gender 7 stenosis of L Main胸主动脉瘤thoracic aortic aneurysm：一 病因：1

3、.动脉粥样硬化：在50岁以上多见，国外的首位病因2.囊性中层坏死或退行性变：多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主 动脉瓣关闭不全，国内的首位病因3.创伤性动脉瘤：多见于加速伤,减速伤; 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和 二瓣化畸形。4.细菌感染和真菌性动脉瘤：细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出5.梅毒：是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年 以前的首位病因6.先天性动脉瘤二 分类（一）根据病理解剖可分为三类：1.真性主动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的主动脉瘤。2.假性动脉瘤：指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口

4、流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。瘤壁无主动脉壁的 全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织。3.夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液 冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。（二）根据病理形态分类：1囊性动脉瘤 仅累及主动脉壁局部，突出呈囊状，颈部较窄2梭形动脉瘤 累及主动脉壁全周，长度不一，瘤壁厚薄不均3夹层动脉瘤（三）根据部位分类：升主动脉瘤 ；弓部动脉瘤 ；降主动脉瘤 ；胸腹动脉瘤三 临床表现主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀四周组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定。症状：早期无症状，疼痛是动脉瘤的主要症状,疼痛忽然加剧预示破裂

5、可能 压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难 胸主动脉瘤压迫 上腔静脉：面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿 压迫气管和支气管时：引起咳嗽和气急；压迫食管：吞咽困难；压迫喉返神经：声嘶降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部外凸于体表，各处骨质受侵均 产生疼痛心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关 闭不全,出现相应的杂音胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。体征：1胸廓体征 2动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀,青紫 3一侧声带麻痹 4心脏体征 5 Honor综合症四 诊断1临床表现和体征可以提供线索2常规的实验室检查对主动脉瘤的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 3目前可

6、用于此的诊断方法包括经胸或经食管的超声心动图（UCG）；主动脉造影术； X线计算机断层增强扫描（CTA）对诊断极为重要是主动脉瘤的重要诊断手段，可以明确动脉瘤的大小、波及的范围，与周围组织、器官等的关系，以及对进一步治疗方案的确立有非常重要的作用 ；磁共振 （MRI）；冠状动脉造影五 治疗（一）手术适应证1 有症状的主动脉瘤患者需择期手术；2 主动脉出血或破裂需急诊手术；3 升主动脉瘤合并主动脉瓣重度关闭不全是手术的主要适应证4 进行性主动脉扩大 瘤体不断增大，高于1cm/年5 无症状的动脉瘤，直径大于5.5-6cm的动脉瘤，无论有无合并主动脉瓣关闭不全，均应择期手术。有夹层形成的动脉瘤，有突

7、然死亡家族史的马方氏综合征，瘤体直径达到5.0-5.5cm，必须手术治疗。（二）1 Bentall手术 带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术； 适用于Marfan综合征，因病变导致主动脉瓣环扩大而产生主动脉关闭不全， 同时左右冠状动脉开口上移 ，主动脉瓣无法成形修复者；手术方法：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主 动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.81 cm的小孔，将双侧冠状动脉开 口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合 2 Carbol手术 适用于Marfan综合征。与Bentall术不同之处在于为减轻左右冠状动脉吻合口张力，而采用一段直径

8、10mm涤纶血管，两端分别吻合于左右冠状动脉开口，于该涤纶血管中段做一纵切口，吻合于带瓣涤纶血管组件上。 3 Wheat手术 保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术；适用适用于非Marfan综合征，多数为动脉粥样硬化所致。多为根部或升主动 脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，但瓣环并无扩大，左右冠状动脉开口无明显上移。切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人工血管修剪至合适 形状，替换病变的升主动脉； 4 David手术保留主动脉瓣的主动脉根部替换术；适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明显移位（3）主动脉夹层动脉

9、瘤（aortic dissection） 【定义】：指各种原因造成的主动脉内膜破裂，并在内膜与中外层之间形成壁内的血肿。形成“双腔主动脉”（double barrel aorta）或主动脉瘤样扩张。病因： 1高血压和动脉硬化，在欧美占首位（90%） 2动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症，国内的首位病因（92%）3其他：主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形引起内膜撕裂的主要因素： 1 主动脉中层有病理改变（基础） 2 心脏搏动引起的主动脉运动 3 左心室射血对动脉壁的冲击力【分型】：1 DeBakey法的、型：型起自主动脉近端，延伸到头臂血管以下型起自同一点但限于升主动脉型起自降主动脉在左锁骨下动

10、脉开口以下。2 Stanford法和型：Stanford和型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为型 3 解剖分类法：近端夹层和远端夹层。近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型 4 病程分类：急性期：起病2周以内为急性期 慢性期：起病超过2月为慢性期亚急性期：主动脉夹层 2周2月以内【临床表现】：1疼痛：占90%；10%无痛性。74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行 性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展

11、的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛：可见于、型腹部剧痛：常见于型 2休克、虚脱与血压变化3其它系统损害1）心血管系统1 主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 突发主动脉反流：是型AD常见并发症，目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全2 心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见3 心脏填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血，临床易误诊为心包炎。2）神经系统症状：昏迷、瘫痪，多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供引起3）肢体运动功能受损：夹层压迫脑、

12、脊髓的动脉可引起，也可因累及脊髓动脉而致3）声音嘶哑：夹层压迫喉返神经可引起4） 夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血5） 破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血6） 夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症7） 夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压8） 夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。【诊断要点】 :高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动

13、脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术【治疗】一、主动脉夹层动脉瘤的处理原则:1 主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率，中心静脉压，尿量2 镇静，镇痛， 降压，控制心率3 一旦生命体征平稳，立即完善UCG，CT、MRI检查,做好术前检查和准备。二、内科药物治疗的适应征:无并发症的急性Debakey型， 无并发症的慢性Debakey型，（无明显增长，真腔扩大） 有手术禁忌症的Debakey型，Debakey型。禁忌症:脑部并发症,破裂大出血，休克。三、导管介入治疗方法:1 对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大2 对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 了解：大血管疾病的病因与发病机制 大血管疾病的病理及病理生理 大血管疾病的临床分型先天性心脏病的外科治疗：1. 常见先天性