一例腹透相关腹膜炎治疗体会---病例讨论PPT格式课件下载.pptx

1、患者2018.6.20再次出现腹透液浑浊，伴腹胀，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，用腹透液冲洗一袋后，腹透液转清。2018.6.21晨再次出现腹透液浑浊，当地医院查腹透液常规：白细胞880*106/L、N%：80%，门诊以“腹膜透析相关腹膜炎”收住院。,日照市人民医院,病情简介,既往史冠心病史7年余；痛风性关节炎病史3年。个人史、婚育史及家族史无特殊。,日照市人民医院,病情简介,T36.7，P78次/分，R18次/分，BP158/102mmHg。神志清，精神可，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，可见腹透管，

2、全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双肾无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿，病理征未引出。,日照市人民医院,病情简介-体格检查,辅助检查腹透液常规：6.21:W:600*106/L、N%:80%（本院），腹水培养送检生化：白蛋白25.9g/L、肌酐1236umol/L、总胆固醇5.94mmol/L、磷1.69mmol/L、钾3.14mmol/L、钙1.72mmol/L。血常规：W 7.88*109/L、血红蛋白85g/L、血小板149*109/L，血沉21C反应蛋白：8.9mg/L心电图：窦性心律、T波改变。,日照市人民医院,病情简介,PDAP诊断标准,日照市人民医院,诊断,内容,日

3、照市人民医院,病因分析,1.接触污染：透析液交换时污染、加药过程污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损、透析导管或连接导管破损或脱落及透析液过期等2.导管出口处和隧道感染3.便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等,感染原因与途径,日照市人民医院,4.诊疗操作：肠镜等内窥镜检查、口腔科手术侵入性检查和治疗5.其他原因：如腹透导管生物膜形成.6.此外：高龄、高糖腹透液、肥胖、残余肾功能减退、低钾血症、低白蛋白血症、营养不良、长期使用糖皮质激素等为PDAP危险因素7.询问既往PDAP,ISPD关于腹膜炎预防及治疗的推荐：2016年更新,出现典型腹膜炎表现，应尽早开始经验性抗感染治疗，以减少复发率、拔管率、永

4、久转血透和病死率。只要疑诊腹膜炎，都应该将 PD 流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和细菌培养。通常不需要做外周血培养，除非患者临床上表现为败血症。,1983-1993-1996-2000-2005-2010-2016-2017持续更新,基于指南,日照市人民医院,Perit Dial Int 2016;36:481-508,PDAP流行病学,日照市人民医院,上海交通大学医学院附属仁济医院腹透中心2004-2015期间腹膜炎发生率明显下降,711例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌谱变化及药物敏感分析 中华肾2017,PDAP发生率国外腹透中心报道为 0.061.66 次/病人/年我国大型腹透中心

5、报道为 0.140.17 次/病人/年 腹膜透析相关感染的防治指南,日照市人民医院,PDAP流行病学,2019年科室质量安全管理活动,日照市人民医院,疗效观察,我院腹透中心数据,日照市人民医院,我院腹透中心数据,疗效观察,日照市人民医院,我院腹透中心数据,疗效观察,日照市人民医院,我院腹透中心数据,疗效观察,基于中心数据,日照市人民医院,我院中心2017-2019.8数据,降低细菌培养阴性率，任重而道远,总的来说我们中心腹膜炎发生率低于全国水平。接触污染（不规范换液操作）是腹膜炎发生的首位原因，90%的病人发生于腹膜透析半年后，此时患者或家属放松了卫生要求，因此加强腹透病人再培训尤为必要；除因

6、心脑血管并发症退出腹透外，腹膜炎是导致腹透病人退出的常见原因。腹透液细菌培养培养阴性比例大于15%，腹透液标本的留取、送检以及细菌培养技术等有待提高，通过质控，我们目前腹透液都是双瓶、多次送检，阴性率有所降低。,日照市人民医院,经验性治疗的变迁ISPD推荐,1993,1996,2000,2005,20102016,万古霉素,一代头孢+氨基糖苷类,一代头孢+氨基糖苷类（尿量100ml/d）,必须覆盖G+菌和G-菌G+菌用一代头孢或万古，G-菌用三代头孢或氨基糖苷类,一代头孢或万古+三代头孢或氨基糖苷类,PDAP诊疗-药物选择-经验性,结合第一次腹膜炎治疗经过，头孢唑啉+头孢他定腹腔内注入qd,日

7、照市人民医院,万古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3-5D头孢他定1g加入腹透液保留6h以上QD,治疗方案,2018.6.23腹透液常规：W 300*106/L、N%:80%，2018.6.26腹水培养：阴性,PDAP类型,患者情况：上次腹膜炎：2018.5.29-2018.6.11 培养：草绿色链球菌 10天后腹膜炎：2018.6.21-2018.7.24 培养：阴性 该患者为复发性PDAP,日照市人民医院,日照市人民医院,万古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3D阿米卡星150mg加入腹透液保留6h以上QD,治疗方案,2018.6.27腹透液常规：W 1500*106/L、N%:80%，20

8、18.6.28腹水涂片：细菌、真菌阴性,日照市人民医院,万古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3D亚胺培南西司他丁钠1g加入腹透液保留6h以上Q12h,治疗方案,2018.6.30腹透液常规：70%，2018.7.1腹透液常规：W 500*106/L、N%:80%，,定义,日照市人民医院,难治性腹膜炎合适的抗生素治疗5天后，临床症状无改善，透出液白细胞仍100*106/L,患者情况：草绿色链球菌 10天后本次：2018.6.21-培养：阴性 2018.7.2腹透液常规：W 5600*106/L、N%:70%，2018.7.5腹透液常规：W 1600*106/L、N%:75%，2018.7.2腹透

9、液：细菌培养阴性、抗酸杆菌阴性、真细菌阴性该患者为复发难治性PDAP,除非有禁忌症拔管可减少并发症和病死率，并有利于保护腹膜，许多患者是适合重回PD,应更早拔管，试图延长治疗难治性腹膜炎而没有拔管，可导致严重腹膜损伤，真菌性腹膜炎增加，甚至导致感染性休克和患者死亡,基于类型,难治性PDAP,不推荐同时重新插入新PD导管患者应该做临时血透拔管后有效抗生素应持续使用至少2周,腹膜炎拔管与腹透管重置时间间隔尚无确切数据经验上推荐在患者腹膜炎治愈后23 周再考虑重新置管,日照市人民医院,日照市人民医院,2018年7月5日予拔管并静脉应用头孢哌酮舒巴坦1.5gQ12h腹透管末端送培养，结果阴性。2018

10、.7.20腹腔穿刺腹水常规：W 2130*106/L、N%:20%，予莫西沙星抗感染治疗。,治疗方案,抗感染治疗总结,日照市人民医院,日照市人民医院,抗感染治疗总结,余体温正常,内容,日照市人民医院,培养阴性腹膜炎,ISPD关于腹膜炎预防及治疗的推荐2016年更新,培养阴性腹膜炎,培养阴性腹膜炎,Fahim M,et al.Am J Kidney Dis 2010:55:690-700,我们中心51例腹膜炎，17例阴性，14例治愈，有效率82.5%,腹透管拔管指证,掌握拔管时机，保护腹膜、而不是保留导管,日照市人民医院,每个PD中心都实行持续质量改进来降低腹膜炎发生率分析所有PDAP可能致病原

11、因和培养结果并制订后续干预措施以预防再次发生PDAP,腹透中心持续质量改进,腹透导管置入,标准化置管推荐术前30min使用一次剂量抗生素方案预防感染，可选用1代或2代头孢菌素,出口处护理,医护人员无菌技术的伤口护理保持出口处干燥，避免淋浴和盆浴，避免牵拉和损伤出口处及时治疗出口处或隧道感染以减少继发腹膜炎发生风险，推荐每日在导管出口处局部使用抗生素（莫匹罗星或庆大霉素）乳膏或软膏国内指南-鼻部携带有金葡菌者，鼻腔涂用抗生素软膏。如莫匹罗星软膏 2 次/dISPD-目前没有数据说明置管前常规筛查和根除鼻腔携带金葡菌的有效性,患者培训,应参照最新ISPD指南来培训腹透患者及照料者应由有资质及经验护

12、士来进行PD培训除了初次培训外，再培训在减少错误方面起重要角色,PDAP预防,日照市人民医院,腹部、盆腔操作前排空腹透液预防性应用抗生素口腔科操作前应予抗生素预防,肠道、妇科等来源感染,二级预防,推荐PD患者接受广谱抗生素期间，预防性应用抗真菌药物，以防止真菌性腹膜炎口服制霉菌素或氟康唑预防,其他,积极处理慢性便秘及肠炎污染导管连接口时应及时停止换液操作，更换短管，并予口服抗生素预防腹膜炎在CAPD中，使用带有“灌注前冲洗”设计的分离系统,可改变的危险因素,PDAP预防,日照市人民医院,小 结,1、腹膜透析相关腹膜炎是导致腹膜透析患者退出的常见原因。2、腹透中心质量控制有利于降低腹膜炎发生率、提高腹膜炎控制率。3、腹膜炎预防贯穿腹膜透析治疗始终。4、以病人长期生存为目标，保护腹膜，挽救生命，适时拔管。,谢,谢,敬,请,指,日照市人民医院,导,