IgG4相关性疾病PPT资料.ppt

1、双肺轻度，间质性改变，右肺上叶后段小结节，左肺下叶胸膜下小结节。唾液流量：5.8g/5min，泪液流量：左：11mm/5min，右：11mm/5min。泌尿系彩超：双肾集合系局部分离（考虑憋尿所致），左肾囊肿，膀胱壁局部增厚，注意复查，前列腺增大。自身抗体谱为阴性。,IgG4 大于17.5g/l（正常结果2g/l）化验单照片,诊断,中医诊断:燥痹 气阴两虚西医诊断:1.IgG4相关性疾病 米库利兹病 2.冠心病 3.高血压1级（很高危）4.骨质疏松症,Case 2,王某某 男 62岁 病史4年,疾病演变过程：第一阶段,2012年6月患者无明显诱因出现食欲不振、腹胀、黄疸、小便浓茶色，就诊于省三

2、院，查“腹部CT提示：胆管梗阻”，给予“支架植入治疗”后改善。,第二阶段,2015年8月出现左下肢肿胀、下腹、腹股沟区、腰骶部疼痛，再次就诊于省三院骨肿瘤科，腹部CT提示：胰头肿大，左侧髂总静脉及左下肢多处血栓形成，考虑“胰腺肿瘤？”住院期间请北京协和医院最终明确诊断“腹膜后纤维化”，给予激素治疗，病情相对稳定。,第三阶段,2016年6月激素减至小剂量维持，再次出现腰骶部疼痛不能平卧，血沉、C反应蛋白升高，激素加量后疼痛缓解不明显。后加用“吗替麦考酚 0.75口服2/日”，今为求中西医结合治疗来诊。门诊以：“腹膜后纤维化”收住院。查体发现双侧腮腺轻度肿大。,诊断,中医诊断：腰痛、腹痛 脾肾亏虚

3、 脏腑失煦西医诊断：1.IgG4相关性疾病 腹膜后纤维化 2.高血压2级（高危）3.2型糖尿病 4.骨质疏松症（重度）,他们所患是同一种疾病吗？,相同点：1、老年男性 2、都姓王？（纯属巧合）不同点：临床表现各不相同,一种新的容易被误诊自身免疫病,IgG4相关性疾病,定义,又称为lgG4 阳性多器官淋巴细胞增生综合征是一种与lgG4相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自身免疫性疾病特征：一个或多个器官弥漫性肿大；血清高lgG4血症；组织中淋巴细胞和lgG4+浆细胞浸润、伴随纤维化、硬化改变。,认识历史,1995 年由Yoshida（吉田）提出自身免疫性胰腺炎，并认为该病的发病机制和自身免疫性

4、因素相关。2003 年Kamisawa（卡米萨瓦）等首次引入IgG4 相关性疾病的概念，又称为IgG4 阳性多器官淋巴细胞增生综合征。2010 年在Autoimmun Rev（自身免疫综述）杂志上宣布该种疾病的诞生。,Takahashi H，Yamamoto M，Suzuki C，et al.The birthday of a new syndrome:IgG4-related diseases constitute a clinical entity J.Autoimmun Rev，2010，9:591-594.,相关疾病谱,IgG4相关性疾病,临床表现,中老年易患，男性多见发热、CRP升高

5、较隐匿临床谱广泛，包括多种疾病症状因受累器官不同而异，伴器官肿大多系统均能受累：脑膜、眼周组织、甲状腺、心包、肺、乳腺、胆道系统、肾脏、淋巴结、主动脉、结肠、前列腺和皮肤等泪腺、唾液腺、胰腺最常见多个器官受累常常不是同时出现,诊断标准,1.一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现2.血清IgG4升高 浓度135mg/dl3.组织病理学检查（1）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化（2）IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+40%，且IgG4+浆细胞10个/HPF1+2+3 确定诊断1+3 很可能诊断1+2 可能诊断,IgG4疾病病理表现共识2012年国际病理学界,诊断IgG4-R

6、D主要依赖其组织病理学特征，其次标准是其组织内的IgG4+细胞计数及IgG4+/IgG+细胞比例。IgG4组织病理学特征大量淋巴浆细胞浸润；纤维化，特征性的形态为席纹状；闭塞性静脉炎。注IgG4+细胞计数的阳性界点：IgG4+/IgG+大于40%是IgG4-RD诊断的必要条件，但不能作为充分条件。,IgG4,IgG是血清中免疫球蛋白主成分，约占血清中免疫球蛋白总含量的75%。其中4050%分布于血清中，其余分布在组织中。IgG：IgG1 6070%IgG2 1520%IgG3 510%IgG4 17%,血清 lgG4 浓度的诊断价值,血清 IgG4 升高不一定是 IgG4-RD，高于正常 上限

7、（0.86-1.35 g/L）6-8 倍更强烈支持诊断 血清 IgG4正常也不能排除 IgG4-RD血清IgG4的水平能反应疗效、监测是否复发。,辅助检查,血清IgG4水平增高30%IgG4-RD 患者IgG4水平正常5%正常人IgG4水平升高IgG4/IgG炎性指标：ESR、CRPANA一般为阴性、RF（-）（25%病人可能阳性）、低补体总IgG、IgE升高、血EOS%升高,影像学,CTMRIPET-CT！,诊断,一.MD（米库利兹病）,1888年，米库利兹（Mikulicz）报道了1例对称性泪腺、腮腺和颌下腺腺体肿胀为主要表现的病例，后来研究发现，肿胀的腺体中有大量淋巴细胞浸润，称此病为米

8、库利兹病。长期以来，MD被认为是干燥综合征的1种；发现MD仅在累及器官方面与ss相近，而在临床症状、并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类）和组织病理学（纤维化和硬化的IgG4+细胞百分比）及治疗方面与SS 有很大差异,MD与SS比较,（1）中老年，男性、女性均可发病，而ss则较多见于女性；（2）患者有显著的泪腺、唾液腺肿胀增大，但口干症、眼干症及关节痛症状相对较轻；（3）更多的患者合并自身免疫性胰腺炎（AIP）、过敏性鼻炎等自身免疫性疾病；（4）RF、ANA、抗SS-A/RO、抗SS-B/La抗体发生率较低；（5）血清IgG4水平显著升高，组织中有大量IgG4+细胞浸润；总IgG、IgG 1、Ig

9、G2、IgE均较ss显著增高，而lgG3、lgA、lgM则显著降低；（6）组织具有典型纤维化和硬化；（7）对糖皮质激素治疗反应敏感。,目前的研究多认为，MD 是IgG4 相关性疾病,c图.T2WI横断位示眼外直肌外侧一个软组织肿块，由于纤维化内可见看见低信号。d图.手术活检的泪腺，病理证实是IG4相关性泪腺炎，组织学上示IG4阳性浆细胞数量大于100。,FDG PET/CT示两侧 腮腺及颌下腺摄取 增加,二.自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。AIP由自身免疫介导，主要特征：

10、影像学表现胰腺肿大和胰管不规则狭窄、胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、血清IgG4水平升高、类固醇激素疗效显著。,与胰腺癌鉴别,自身免疫性胰腺炎的临床表现与胰腺癌非常相似，两者在腹痛、体重下降、黄疸、癌胚抗原或CA19-9增高水平、假囊肿形成、钙化、胰管不规则扩张、狭窄等方面比较差异无统计学意义。,容易误诊为胰腺癌！,动态增强CT是鉴别胰腺癌和局限性AIP的重要手段AIP：在增强早期密度低于周围正常胰腺组织，延迟期则密度均匀一致；胰腺癌：不规则的低密度乏血供肿块，肿瘤远端胰腺萎缩、胰管扩张及周围血管受累。在影像学鉴别诊断困难时，可结合类固醇激素实验性治疗，必要时结合血清学IgG4水平做出分

11、析,鉴别诊断,男，62岁。弥漫性AIP,激素治疗5个月后复查,胰腺是最常见的受累器官。放射科医生必须要熟悉这些病变，及时识别有助于避免延误诊断及不必要的侵入性检查及治疗。,三.腹膜后组织（腹膜后纤维化.RPF）,1905 年由法国学者Albarran 提出；多见于老年男性，早期无明显表现，IgG4相关性疾病累及腹膜后组织多导致腹膜后纤维化 表现为：腹膜后组织纤维化、硬化而引起腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状。,临床表现（空腔脏器受压阻塞症状）压迫肾、输尿管：肾盂积水，腰部疼痛，甚至ARF 压迫肠管：完全性或不完全性肠梗阻 压迫下腔静脉：下肢、会阴水肿等血清学：高IgG4血症组织学：大量IgG4阳

12、性浆细胞浸润，弥漫性纤维硬化性改变，闭塞性静脉炎,腹膜后纤维化,IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis,IgG4-SC）,概念及临床特征：IgG4-SC是以胆管壁IgG4阳性浆细胞浸润和明显纤维化为特征的一种硬化性胆管炎，其中约90%的患者同时合并1型AIP。,IgG4相关硬化性胆管炎,IgG4-SC多累及大胆管，临床主要表现为梗阻性黄疸，胆管造影可见局灶性或多发性胆管狭窄，与原发性硬化性胆管炎、壶腹周围癌或胆管癌相似。但超声内镜检查可见弥漫性、对称性胆管壁环形增厚，其内外壁光滑且回声均匀，同时非狭窄节段（近端扩张胆管或胆管造影无异常节

13、段）胆管壁也有增厚（大于0.8 mm），此与胆管癌明显不同。且IgG4-SC应用激素治疗有效。,IgG4相关性垂体炎,典型特征：垂体组织弥漫性肿大，其间有大量IgG4 阳性淋巴细胞浸润；多见于老年人，男性，女性均有发病；垂体前叶、后叶、垂体柄均可受累；临床表现无特异性，多表现为倦怠、无力、身体疲惫、体重减轻、厌食，且可有不明原因的尿崩症；,垂体,合并其他自身免疫性疾病，如AIP、MD、DM等；急性发作时可导致垂体功能衰竭，病情危重；垂体激素不同程度降低，激发试验减低、混乱；血清学：血浆IgG4+淋巴细胞显著增高；CT/MRI 示垂体弥漫性肿大，垂体柄增厚变大；淋巴结活检：大量IgG4+淋巴细胞

14、组织浸润；激素治疗后肿胀显著减小，血浆IgG4 水平降低；,IgG4相关性肺病,1 炎性假瘤型：CT表现单发或多发性结节状实变影，边界不清，常疑肿瘤。病理表现以较多浆细胞浸润及纤维组织增生。2 间质性肺炎型:CT为双肺弥漫性磨玻璃影或条索阴影，可伴有支气管血管束增粗、小叶间隔增厚及蜂窝肺。病理组织主要表现非特异性间质性肺炎，部分为机化性肺炎。,3 小气道分布型：CT表现沿支气管血管束分布的多发小实变影，可伴小囊腔。病理组织为小气道及其周围组织淋巴细胞、浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡腔激化。,a图.CT平扫示胸膜下的病变b图.经皮活检穿刺证实了是IG4相关性疾病,IgG4-RD诊断思

15、路 疑诊,单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大；眼部肿瘤样病变 自身免疫性肝炎；硬化性胆管炎 间质性肾炎；甲状腺炎或甲状腺功能减退 垂体炎；间质性肺炎 炎性动脉瘤；硬脑膜炎、纵隔纤维化,确诊,典型的临床表现+血清学+影像学+组织学特征,IgG4-RD鉴别诊断,与脏器肿瘤相鉴别（如癌、淋巴瘤）与脏器类似疾病相鉴别I型AIP与II型AIP米库利次病与SSIgG4相关性硬化性胆管炎与原发性硬化性胆管炎IgG4相关性淋巴结病与Castelman病IgG4相关性肝病与自身免疫性肝炎IgG4相关性肾病与其他类型间质性肾炎,IgG4相关性疾病的治疗,糖皮质激素，大部分有效。CTX、MTX、AZA、MMF、CD20单抗。硬化纤维化难治、不可逆。,总 结,IgG4 RD是一组可累及多个器官和组织的疾病总称，且多个器官组织受累可交叉存在。以显著的IgG4+淋巴细胞浸润和组织纤维化为特征。血清IgG4升高，可伴自身抗体阳性，但阴性居多。诊断多依靠组织学、影像学、血清学检查。激素治疗具有良好疗效。很难取病理活检，如腹膜后腔、脑垂体等等