锁定加压钢板临床应用指南Word文档格式.docx

1、该过程需要对外科手术的每个步骤仔细的分析，很多先前认为正确的手术技术和理念已经不再适用，需要废除。锁定加压钢板正是内固定钢板中革命性进展中的一种新型植入物。本文的任务是对该种钢板相关技术的目前状况给出一些指导，同时我们也充分的认识到，很快这些建议会受到批判，然后重新审定，再度校正。在我们日常工作中，规章知道我们安全的应用各种器械，避免因错误使用而导致的潜在并发症和危险。下面章节将描述使用内固定器的技术细节，其力学和生物学背景信息将帮助提供正确的力学和生物学体系以获得骨折愈合。虽然在力学上两者意义不同，但本文中“钢板”和“螺钉”对应为“内固定器”和“锚”的同义词。固定的概念一般说来，骨折内固定有

2、两个基本原则。对于骨创伤医生来说，两者都十分有用且占有相应的地位。对于简单骨折的各个骨折块，加压是一种安全、高稳定性的固定方法。夹板是一种更为灵活的固定方法，但主要应用于长骨骨干和干骺端复杂或粉碎性骨折。由于钢板孔道的设计，锁定加压钢板可以作为标准钢板使用标准螺钉，也可以作为内固定支架使用锁定螺钉。两种理念的同时应用称为联合固定。内固定支架的力学原理基本等同于外固定支架的力学原理。锁定加压钢板可以按不同力学原理作为不同的的内固定器械使用（表一）。加压钢板通过张力带或钢板打入偏心螺钉获得动力加压均可完成加压作用。该力学理念的适应症为软组织损伤小的长骨干骺端或骨干的简单横行骨折或斜行骨折。桥接钢板

3、或非滑动夹板技术夹板包括内植物和损伤骨之间的连接。该复合系统的稳定性取决于夹板的强度和夹板与骨之间的结合力。利用该项技术可以使用各种类型螺钉来固定干骺端或骨干部位的粉碎性骨折。使用锁定螺钉的优势在于仅穿过单层皮质骨可以减短螺钉的长度，以及使用自钻螺钉无需测量螺钉的长度。骨骼质量正常时，标准螺钉和锁定螺钉均可使用。在骨质疏松病例中，推荐使用双皮质骨拉力螺钉。组合技术本节讨论使用一块钢板联合使用加压和夹板技术的生物力学原理。下列情况可使用组合技术:-多段骨折中一部分为简单骨折，另一部分为粉碎骨折，骨折端加压技术用于稳定简单骨折，而桥接钢板技术用于稳定粉碎骨折。-打入拉力螺钉和钢板对干骺端或骨干的简

4、单骨折进行加压，根据骨骼质量选择标准螺钉或拉力螺钉。-对于累计关节面的骨折，打入拉力螺钉和钢板在骨骺处对骨折间进行加压。此外，联合（杂交）使用标准螺钉和拉力螺钉需要考虑以下情况：-使用钢板复位仅应用于骨折残余少量对线不良，一般为冠状面对线不良。-钢板与长骨轴线对线不良：当钢板与骨干的长轴对线不是非常理想时，如按钢板本身的螺钉方向拧入锁定螺钉可能会导致钢板末端螺钉无法打入骨皮质。钢板类型的选择锁定加压钢板的横截面和力学特性与钛合金有限接触动力加压钢板一致。因此，对于特定的骨折块和骨折类型，可以使用同类型的植入物。我们推荐下列内植物和骨折区域（表2）。表2：选择正确的钢板类型3.5锁定加压钢板（重

5、建型） 肱骨远端骨骺端骨折耻骨联合，髋臼骨折螺钉类型的选择LCP有四种不同的螺钉：标准松质骨螺钉，标准皮质骨螺钉，自钻螺钉和自锁螺钉。两种标准螺钉遵循LC-DCP和DCP应用原则已经举世皆知。推荐在需要调整螺钉角度以避免进入关节腔或使用偏心螺钉使骨折端获得加压时使用标准螺钉。对骨骼质量优异的长骨干骨折块使用自钻螺钉作为单皮质螺钉。当骨髓腔细小时应避免螺钉尖端损伤近端皮质的骨螺纹，因其很容易穿入对侧骨皮质。当打入单皮质自攻螺钉，螺钉帽锁定于钢板上时，如果螺钉尖端接触骨皮质，即使是最短的螺钉也会毁坏骨螺纹。如果发生类似情况，应更换为双皮质自攻螺钉至少在对侧骨皮质获得把持力。图1：a：打入单皮质骨自

6、攻螺钉的危险：在直径较小的骨骼中，螺钉头锁入钢板孔前螺钉尖端接触对侧骨皮质。这导致近端骨皮质骨螺纹的毁坏，螺钉把持完全丧失。b:该种情况通过打入双皮质自攻螺钉解决，在对侧骨皮质获得螺钉的把持力。当计划使用双皮质骨螺钉，自攻螺钉可以应用于骨骺端、干骺端和骨干骨折。由于没有切割头，自攻螺钉的穿出对侧骨皮质的长度要短于自钻螺钉（图2）。为了在双侧骨皮质获得良好的螺钉把持力，即使是自攻螺钉也应该轻度的穿过对侧骨皮质。骨质疏松时，骨皮质通常很薄。此时单皮质骨螺钉工作长度减少，因此即使是锁定螺钉所提供的把持力也是不够的（图3）。该问题可能导致螺钉把持力的完全丧失从而引起内固定的不稳定。该问题主要发生在骨折

7、承受扭曲应力时（如肱骨）。对于所有合并骨质疏松的骨折，推荐在骨折块间使用双层骨皮质自攻螺钉以提高螺钉效用长度，避免骨与螺钉界面的潜在问题（图4）。图2：不同螺钉不同的穿出长度a：双层骨皮质自钻螺钉穿出长度；b：双层骨皮质自攻螺钉穿出长度。必须了解对侧骨皮质临近区域血管神经情况图3：单皮质骨螺钉工作长度的重要性。单皮质骨螺钉的工作长度取决于骨皮质的厚度。a正常骨中其工作长度足够。b骨质疏松骨中，骨皮质经常很薄，单皮质骨螺钉的工作长度可能不足。骨质疏松骨骼承受扭转应力（如肱骨）时不同的工作长度的重要性。c正常骨中螺钉螺纹的把持力长度足够承受旋转移位。d骨质疏松时，薄的骨皮质中工作长度很短，在扭转应

8、力下骨螺纹的力矩很快磨损而继发移位和不稳定。图4 工作长度的改进骨质疏松骨骼中推荐常规使用双皮质骨螺钉，其更长的工作长度可以耐受更大的扭转应力。另一个问题是由于螺钉头已经进入圆锥形螺纹钢板孔，在螺钉打入和拧紧时手术医生完全失去了对骨骼质量的感觉。当长骨轴线与钢板对线不良时，在钢板远端末节经皮向骨干打入短的单皮质骨螺钉常发生这种危险情况。尽管医生感觉固定良好，但短螺钉并没有获得把持力（图5）。要技术上解决这个难题，要么打入长自攻螺钉，要么改变角度打入标准螺钉（图6）。可以在手术的早期阶段发现该问题，通过使用带钻头的中置螺钉以及在打入单皮质自钻螺钉前感觉到骨皮质。图5 钢板与骨骼长轴对线不良 a钢

9、板与骨骼长轴对线不良导致钢板偏心放置。B这种情况下钢板末端的单皮质骨螺钉未固定于骨骼中。图6：偏心钢板中打螺钉的选择。为了解决钢板偏心放置时单皮质自钻螺钉把持力不足的问题，推荐a使用长的双皮质骨自攻螺钉b在钢板孔内改变角度打入标准螺钉内植物的位置标准的LC-DCP放置原则同样适用于LCP，带锁定螺钉的内固定物的功能不会更改我们的标准操作。LCP的长度选择适宜长度的LCP是钢板内固定中最重要的步骤之一。其取决于骨折的类型和所使用内固定的力学原理。在髓内针系统中，髓内钉的长度很少有争议。髓内针的长度差不多就等于整个骨从一个骨骺到另一个骨骺的长度。与髓内针相反，接骨术中钢板长度的争议持续了很长一段时

10、间。过去，一般选择短钢板（甚至过短）以避免切割过多的皮肤和软组织。因此，由于没有或很少的额外的生物学损伤，可以只根据骨折稳定所需的力学要求来选择钢板长度。从力学方面考虑，我们应尽可能的降低钢板和螺钉的负荷以避免其因循环负荷导致疲劳骨折。应区分钢板的三个部分：最紧靠骨折端的两颗螺钉间的中间部分，获得植入物把持力的近端部分和远端部分。钢板的长度和螺钉的位置影响钢板和螺钉本身所受的应力。跨越骨折的中间部分的局部力学环境决定骨折生物学反应（间接愈合、直接愈合、不愈合）。理想的内植物长度取决于2个因素：钢板跨越比和钢板螺钉密度。钢板跨越比是钢板长度与骨折长度的比值。从经验上我们认为钢板跨度比在粉碎性骨折

11、中应大于2-3，对于简单骨折应大于8-9。钢板螺钉密度是打入钢板的螺钉数于螺钉孔的比值。从经验上我们推荐该值小于0.5-0.4，即少于一半的螺钉孔打入螺钉（图7）。图7：桥接钢板技术中钢板跨度比和钢板螺钉密度比的重要性。该简图示意下肢粉碎性骨干骨折合理力学固定模式。钢板长度与骨折长度的比值称为钢板跨越比。该病例中该比值达到3，已经足够大，提示钢板长度3倍与整个骨折区长度。另一方面，钢板螺钉密度在三个骨折端显示：近端骨折端螺钉密度为0.5，（3个螺钉占据6个螺钉孔），骨折端螺钉密度为0（4个螺钉孔全部未打螺钉），远端骨折区螺钉密度为0.75（3个螺钉占据4个螺钉孔）。骨折远端区域较高的螺钉密度是

12、由于解剖学因素，该区无法减少螺钉。该病例中整个钢板螺钉密度为0.43（14孔钢板打入6颗螺钉）。螺钉数以前AO指导原则中各个骨折所需的螺钉数量或骨皮质层数不再是在钢板在骨折区获得牢固固定的把持力的唯一信息。如前所述，减少打入螺钉的数量更为重要，但需要增加钢板长度来减少螺钉所承受的应力。单纯从力学观点考虑，两个骨折端各2颗单皮质骨螺钉是保证系统稳定的最低要求（图8a-c）。当一颗螺钉由于过载而断裂或骨皮质与螺钉螺纹界面出现骨吸收和松动（拔出螺钉）时，该系统则会失败。就螺钉疲劳断裂来考虑，各个骨折端使用2颗双皮质骨螺钉也不能改善这种情况，但对于不稳定的螺纹-骨界面其确实改善了系统的安全性。因此，该

13、种系统仅能用于骨质良好，手术医生确信所有螺钉都正确打入的情况。对于大部分骨折和从安全角度考虑，推荐最少使用3颗螺钉。图8 牢固固定的最低要求。17岁患者使用3.5mmLCP治疗前臂双骨折。A为术前片，b为术后片,c为术后15月X片。按稳定固定的最低要求，每个骨折端2颗单皮质骨螺钉治疗后骨折愈合，无内固定失败和后期移位。不管怎样，该种固定仅能在特殊情况下使用。我们推荐骨干骨折内固定时每个骨折端使用2颗以上螺钉以求安全。当固定骨骺端或干骺端骨折时，无法仅从力学要求来选择钢板的长度和螺钉的数量，因为局部的解剖情况和骨骺端骨折块大小会影响钢板的位置和长度。在这种情况下，推荐使用干骺端钢板以在骨折两端获得理想的把持力的平衡固定。联合技术中打入螺钉的顺序当作为加压钢板使用时，应首先在钢板中段将标准螺钉置于偏心位以获得骨折端的加压。作为改进，可以再骨折的一端打入1到2颗锁定螺钉，再在骨折另一端打入一颗偏心位螺钉以获得加压，或者使用张力带原则。如此用锁定螺钉完整接骨术。力学和生物学背景知识钢板长度对螺钉应力的作用改变钢板长度和螺钉位置影响螺钉的应力。夹板越长，由于螺钉作用的杠杆力臂的延长，作用于螺钉的拔出应力越小（图9a-d）。因此，从力学观点考虑应使用尽量长的钢板。使用间接复位技术，微创插入固定LCP，该种长内植物未发现其生物学缺陷。使用带锁定螺钉的LCP作为内固定物，螺