关于推进家庭医生签约服务的实施方案Word格式.docx

1、（一）签约服务对象。县级行政区域内常住基本医疗保险参保人员，起步阶段以重点人群为主，逐步实现参保人员全覆盖。（二）签约服务主体。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

2、（三）签约服务方式。实行团队签约服务。签约服务原则上采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。家庭医生负责团队成员的任务分配。其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。（四）签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域

3、，参保人员自愿在所在地区的医保定点基层医疗卫生机构选择家庭医生团队，签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。签约周期原则上为1年，期满后可续签或另选家庭医生团队。每位居民同期只能选择1个家庭医生团队；每个家庭医生团队在服务能力范围内签约一定数量的居民。原则上每个家庭医生团队签约服务人数不超过1500人。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。鼓励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构对接，通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励二级及以上医院医师与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系，建立完善双向

4、转诊“绿色通道”和专门的转诊服务窗口，上级医院逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位。可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1所二级医院、1所三级医院，建立“l+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。（5）签约服务内容。签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。基本医疗服务。对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的中西医诊治。实行门诊预约服务制度，方便居民就医。及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。帮助签约服

5、务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。提供一对一的健康问题咨询。认真梳理签约服务对象多样化的医疗服务需求，探索设计不同类型的健康服务包，提供个性化签约服务。基本公共卫生服务。建立和动态管理健康档案。为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充有关信息。开展多种形式的健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。开展针对性的健康管理服务。根据签约服务对象类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则、为重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理。开展规定的其他

6、公共卫生服务。个性化健康管理服务。主要针对签约服务对象多样化的健康状况和医疗服务需求，特别是根据居家养老、慢性病患者等重点人群医疗服务需求，综合考虑基层医疗卫生服务机构服务能力、医疗保障基金和公共卫生服务补助资金实际供给能力、居民个人支付能力等因素，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。现阶段要首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。各县（区）卫生计生、人力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商确定家庭医生团队服务的项

7、目、内涵、流程、规范、标准。个性化服务以知情、自愿、自费为原则设计不同类型的服务包，具体内容根据签约对象的服务需求、基层医疗卫生服务机构的实际服务能力、居民的经济承受能力综合确定。（六）签约服务费用。家庭医生团队为签约服务对象提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，根据签约服务人数按年收取服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。签约服务费按照每人每年不低于36元标准给予补助，医保基金承担12元，由医保基金支付；基本公共卫生服务补助经费承担12元，从基本公共卫生服务专项经费中列支，个人承担12元，城镇职工医疗保险参保人员可用医保个人账户支出，城乡居民签约服务费用由个人缴纳。

8、在提供基本服务的基础上，要根据当地基层医疗卫生服务机构实际服务能力和居民健康需求，逐步拓展签约服务内容。其中，基本公共卫生服务项目从基本公共卫生服务专项经费中列支；基本医疗和个性化服务项目中符合医疗保险报销政策的，按照规定予以报销。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用和居民健康“守门人”作用。三、签约服务规范家庭医生为服务团队的第一责任人，团队其他人员配合家庭医生完成签约服务

9、内容。服务团队要向签约居民公示服务的具体时间段（如每天8:0017:00）和相关信息（包括家庭医生等服务团队成员的电话、职称、服务内容、服务专长等）。向签约居民发放签约服务协议书，标明本服务团队成员和基层医疗卫生机构门诊、医生的电话号码，以便签约居民进行健康咨询等。为签约居民提供符合国家规范的健康管理服务。服务团队同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由家庭医生合理安排，保证签约居民就医需求，避免引发纠纷。服务团队优先为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作。签约居民通过电话等预约时间来基层医疗机构完成签约服务内容，如需上门服务患者，需提前和签约医生团队预约。签约居民

10、对签约服务团队提供的签约服务不满意时，有权向基层医疗机构提出终止服务协议；签约居民提出服务协议内容以外的要求或有侵犯签约团队成员人身安全等行为的，基层医疗机构有权终止服务协议，并保留诉讼权。签约居民和服务团队发生纠纷时，由基层医疗机构负责解释，对解释不满意的，双方可申请第三方予以调解，仍不能解决问题的，可向司法部门提出司法诉讼。四、保障措施（一）调整完善基本医保报销政策。建立符合实际、有利于提高家庭医生签约服务吸引力的基本医保报销政策。科学设置门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗卫生机构和跨统筹区域医疗卫生机构就诊的报销比例，引导签约服务对象到基层医疗卫生机构首诊。选择家庭医生

11、签约服务的各类基本医保参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到高级别医院的，执行起付标准补差；由高级别医院转诊到低级别医院的，可不再支付起付线标准；对不按照转诊规定自行转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇；调整家庭病床政策，对诊断明确、病情稳定、适合在家里进行检查、治疗和护理的患者，经签约医生评估后建立家庭病床，家庭病床费用按照调整后的医保政策执行。（二）构建顺畅的双向转诊通道。通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励二级以上医院医师与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系。每所基层医疗卫生机构应根据自身情况和地理位置，与1

12、一2所二级医院签订双向转诊协议；每所二级以上医院应与5所以上基层医疗卫生机构、1所以上三级医院签订双向转诊协议；确保区域内所有基层医疗卫生机构都和上级医疗机构签订双向转诊协议。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，确保双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗质量和安全。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道。完善医保激励机制，合理提高分级转诊报销比例，鼓励患者有序就医。家庭医生要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约上级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。上级医院要逐年增加基层医疗卫生机构预约

13、转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者入院手续。（三）完善家庭医生为签约居民配药制度。完善基层医疗卫生机构长期处方政策。对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。建立药品使用联动机制。在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用药需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。（四）加强基层医

14、疗卫生队伍建设。加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、全科医生特岗招聘、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡。完善全科医生规范化培养具体办法，规范培养内容和方式，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训、职称评定、职业发展路径等方面向全科医生倾斜。鼓励和引导培训合格的执业（助理）医师将执业范围变更为全科医学专业或增加全科医学专业执业范围。加快建立县、乡、村卫生一体化综合管理模式，促进县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心合作办医。积极探索卫生技术人员“县聘乡用”或“县聘乡管村