工伤死亡赔偿协议书完整版文档格式.docx

1、母亲：黄XX，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：.为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例、省工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤

2、死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。三、付款方式和付款时间甲方于2008年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协

3、议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。六、违约责任1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。七、争议解决甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。八、其他本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效

4、力，甲方执两份，乙方执一份。甲方（盖章）：乙方签字：签订时间：年8月15日xxx公司，职务：1、，之妻。身份证号码：。2、之子，身份证号码：3、之父。4、之母。乙方之夫系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性别，岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：配偶：年龄：子女：为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：一、赔偿金额：甲方向乙方支付

5、各项赔偿金共计万元，该费用包含依照工伤保险条例甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙

6、方的分配方式为：xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。三、违约责任：1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的

7、基础上签订本协议。四、其他1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。甲方（签章）：年月日年月日有限公司（用工企业名称）法定代表人：委托代理人：，系受害人之（写明与受害人的关系）。现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。甲方单位职工，因工作原因于年月日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于日生，供养亲属情况：姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子：姓名年龄出生日

8、期职业家庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金三、甲方一次性赔偿死亡补助金四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。上述一、二、三、四项合计人民币四、付款方式和付款时间;五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。（盖印）委托代理人：日交通事故死亡赔偿自行协议书姓名：性别：户籍所在

9、地：现在住址：事件概括：年月日时分，驾驶车（牌照号）由行至公路公里处时，与前面正常行驶的车（牌照号）相撞，造成当场死亡，一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元，大写万元）。二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元，剩余的万元于年月日前一次性付给乙方。三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关，四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦

10、由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。八、本协议为一次性终结处理协议。九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。代表：_年_月_日_年_月_日工伤事故赔偿协议书格式委托代表人：，族，年龄岁，身份证号码：因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互

11、让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：第一条本协议是根据国务院工伤保险条例、省工伤保险条例、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额，第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗

12、费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。第四条各方的身份情况及保证情况：1、甲方向各方陈述和保证如下：（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务，2、乙方向各方陈述和保证如下：（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;（3）本协议自签定之日起对其构成有约

13、束力的.义务;第五条违约责任如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。第六条保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。最新工伤事故赔偿协议书工伤事故伤残补偿协议书范文兹有：用人单位_（以下简称甲方），与其单位职工_（男女，出生XX年XX月XX日：_，身份证号码：_，户籍地址：_，籍贯：_。）（以下简称乙方）自_年_月_日起开始发生劳动合同关系。_年_月_日_分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果_受到伤害_。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。年月_日，_劳动和社会保障分局依法出具了工伤认定决定书。乙方工伤医疗期届满后，_年_月_日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）_