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1、高可靠性通过集群部署方式，降低单 点故障引发系统不可用的机率高性能具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；弹性扩展根据访问用户的多少，增减 相应的IT资源（包括CPU、存储、带 宽和中间件应用等），使得IT资源 的规模可以动态伸缩，满足应用和 用户规模变化的需要,智慧医保监管平台建设综合解决方案,总体设计思路-跨部门协作,两定单位,搭建数字,卫生和计 划生育委 员会,共享健康,食品药品 监督管理 局,通过电子,第三方审 计,处方、病,Part3,应用设计方案,智慧医保监管平台建设综合解决方案,业务架构图公共服 务平台,医保业务监控,短信服务,APP服务

2、,微信服务,门户网站,大屏展示,监管分 析平台,监管实时监控,医保监管分析,业务经办分析,中药饮片分析,药品分析,病种分析,基础信 息库,规则库,知识库,规则知识管理,计划调度,事前系统（智慧助诊）医保规则提醒剩余用量提醒,就医档案调阅,电子监管码采集,就诊信息查阅,健康档案采集,就诊数据,健康档案,事中系统（医保交易）事中审核医保结算实时交易,就诊结 算数据,审核扣 款数据,稽核数 据,审核数据,分析数 据系统预 审结果 数据,材料分析,事后系统（审核、稽核）系统预审数据质量管理审核管理申诉管理稽核管理进销存管理 电子监管码监控 参保人身份认证,人脸识别 电子监管码 数据信息,智慧医保监管平

3、台建设综合解决方案,16,事前提醒-问题和目标,设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的 HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。,审核反 馈工作 量大,事后扣 款模式 导致矛 盾大缺乏参 保人既 往病史 资料,医保政 策复杂 繁多医保政 策传达 周期长,缺乏对 医师的 管理手 段目前面临 的困难,为每一位医师提供“医保 智能助手”，帮助医师了解 病人的既往病案，并按照医 保的相关政策提供助诊服务；对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供 影像化的审核反馈功能，提 高医师与医保的沟通时效。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,事前提醒-业务流程,身份识别验证

4、频繁就医提醒 当天就诊提醒 健康特征提醒,就医档案调阅 剩余药量调阅 健康档案调阅,诊断代码规范 病种用药提醒 诊断合理性提醒,数量控制 医保限用 重复用药中药饮片规范门诊病种规范。,录入 诊断,问诊,接诊 读卡,开具处 方/化 验检查,提交 医嘱,项目匹配 配伍禁忌 种类控制 费用控制。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,18,事前提醒实现方式,响应机制,同步提醒异步提醒接入方式接口接入（事前提醒）客户端访问（智慧助诊）,智慧医保监管平台建设综合解决方案,19,智慧助诊-接口介绍门诊医生工作站,就诊信息查询电子病案调阅门诊诊断信息录入处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）门诊处方实时提醒（

5、整个处方的提交）检验检查结果上传,智慧医保监管平台建设综合解决方案,20,智慧助诊-接口介绍,住院医生工作站,入院登记检查医嘱实时提醒护士医嘱执行在院预警出院结算预警检验检查结果上传,智慧医保监管平台建设综合解决方案,21,智慧助诊-接口详细说明,就诊信息查询医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊 次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。电子病案调阅医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡 人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处

6、方明细以及化验单、检查 影像等资料,智慧医保监管平台建设综合解决方案,22,智慧助诊-接诊,智慧医保监管平台建设综合解决方案,智慧助诊-档案调阅,智慧医保监管平台建设综合解决方案,24,智慧助诊-接口详细说明,门诊诊断信息录入通过传入疾病代码（Icd-10），系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费 用区间等信息。同时会上传病人的体征信息（包括身高、体重、体温等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。处方诊疗信息提醒医师在His系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口将信息传递到智慧助诊 系统，系统根据传入的信息，

7、提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余 可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,25,智慧助诊-问诊,智慧医保监管平台建设综合解决方案,26,智慧助诊-诊断,智慧医保监管平台建设综合解决方案,27,智慧助诊-接口详细说明,门诊处方实时提醒医师在His系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递到智慧助诊系统，系统 根据传入的处方信息，根据参保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见 病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。检验检查结果上传医师在Hi

8、s系统提交检查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿 着检查单回到诊室后，医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助 诊系统。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,28,智慧助诊-开处方,智慧医保监管平台建设综合解决方案,29,智慧助诊-提交处方,智慧医保监管平台建设综合解决方案,智慧助诊-其他功能,30,智慧医保监管平台建设综合解决方案,31,智慧助诊-接口详细说明,入院登记检查病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据 传入的信息，根据参保人的历史就诊信息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等 相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相

9、关规定，则提示信息。医嘱实时提醒医师根据病人情况开具临时、长期医嘱时，通过接口将医嘱详细信息传递到智慧 助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保人的历史住院信息检查当天医嘱是否 符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症 等），若不符合相关规定，则提示信息。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,32,智慧助诊-接口详细说明,护士医嘱执行护士每天执行医生开具的医嘱后，通过接口上传病人的当天的特征信息（包括身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。检验检查结果上传住院医师在His系统提交医嘱后，护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只 有化验类项目护士直

10、接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查，病 人做完检查后医师就会查看到结果，医生根据检查结果开具相应的医嘱同时上 传检查结果到智慧助诊系统。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,33,智慧助诊-接口详细说明,在院预警医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询在院 病人已发生的费用是否符合相关规定，若不符合相关规定，则提示给医师，医 师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。出院结算预警病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，则给以提示信息。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,个性化服务,知识库服务,规则库服务通知咨询,培训指导数据分

11、析服务统计分析,系统服务调试升级,智慧医保监管平台建设综合解决方案,35,事中审核-目标,实现强制控制医保基金正确使用的 目的将审核工作从事后审核向事中控制 进行移动，减少因事后审核而产生 与“两定”机构的纠纷能够减轻事后审核的工作量,智慧医保监管平台建设综合解决方案,36,事中审核-规则选择原则,建议规则已实现功能限工伤限生育 限就医方式医用材料限报销总额限性别特药特检特治备案 限人群计划扩展限单价中药饮片控制门诊规定病用药诊疗范围,“刚性”原则一致性原则 效率平衡原则,智慧医保监管平台建设综合解决方案,37,事中审核-控制流程,事中审核控制流程图,医保实时交易结算系统,医院HIS,开始,费

12、用预结算/结算,实时费用审核 扣款,费用计算,规则知识库,接收结果/本 地处理,结束,交易请求,返回扣款和结算信息,智慧医保监管平台建设综合解决方案,38,事后审核 现状和目标,就医量大,缺乏公平性,覆盖率低,人为影响大,按比例抽审 模式,效率不高,标准不统一,改变原有按比例抽审 的模式，建立起全口 径海量数据机审的新 模式，更为有效的实 现“控费控药”，大 幅提升审核效率，进 一步规范审核业务，确保政策的统一执行。,智慧医保监管平台建设综合解决方案,事后审核稽查-总体业务流程,医保监管平台,系统预审,系统扣款,审核部门,稽核部门,两定机构,费用初审,费用终审,疑点初审,稽核立案,稽核调查,稽核结论,行政处罚,审核反馈,审核结果下载,问题移交,内部稽查,外部稽查,问题登记,疑点对象,违规费用,审核结果 公示,智慧医保监管平台建设综合解决方案,40,事后审核-审核、反馈,智慧医保监管平台建设综合解决方案,41,实时监控,监管实时监控,医保可用性监控医保系统可用性监控 刷卡就医实时业务检测刷卡就医实时告警展示 刷卡实时交易滚动检测,事前提醒实时监控事中审核实时监控 事后审核实时监控,智慧医保监管平台建设综合解决方案,42,实时监控,智慧医保监管平台建设综合解决方案,业务和监控分析,深入分析和挖掘历史数据，为 医保