1、2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉 讼时,可作为重要的参考依据,具有法律效用。3、同时,也为输血医学的科学研究、教学以及 相关疾病调查提高回顾性的档案资料。4、 临床输血记录,除了“四单” (输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血 不良反应回报单)以外,还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助 检查申请(报告)单以及病历首页的输血相关信息等等。(一)、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写,不得空项、漏项,字迹清楚;输血目的、预选输血成分填写必须符合输血 技术规范。2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血, 并在输血前应抽取血液备查各项输血前传 染病检测后,
2、补填检测结果; 输血前传染病检测报告单应将送检时间、 检验时间精确到分钟。3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血,必须报医院职能部门或主管领导同意、 备案。4、输血(血液制品)知情同意书 医患双方签字应精确到分钟; 谈话时间与签名时间要有时间差; 患者授权代理人签字 时要注明与患者关系。5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血,必须报医院职能部门或主管领导同意、 备案。(二)临床输血申请单)1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请, 逐项、 规范地填写 临床输血申请单 , 不缺项漏项,字迹工整。2、同一患者一天申请备血量 800 毫升(不含)以下的由上级医师核准签发;800-1600
3、 毫升由上级医师审核以后,报科主任核准签发;1600 毫升(含)以上的经科主任核准后, 报医务科批准。3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字,不得替他人签名。4、未按规范履行审批签字手续的输血申请,输血科不得配血发血。(三)配血、输血记录单1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作,另一人核对,即使一人上班,也 要反复核对并签名。2、交叉配血报告单应逐项填写,配血、发血、取血时间精确到分钟。(四)输血不良反应处理及其输血不良反应回报单(五)输血护理与记录1、输血前进行基线观察:体温、血压、脉搏等一般状态 2、输血过程中:从输血开始前 15 分钟起密切观察。比如输血小板后,应
4、观察患者出血 是否减轻,有无新的出血倾向等 3、输血后:密切监测生命体征,作好护理记录 (六)输血前评估输血前评估的主要依据和内容如下: 患者主诉 ,病史回顾 ,临床表现,适应征 ,临床实验室检测结果 ,预期临床转归 ,患者知情选择(患方签署临床输血治疗同意书时的态度) ,社会健康与医疗保险 ,经济 (七)输注后评价:输注后评价2次 1、输注后评价输血当天有输血记录,输血病程记录要反映输血适应症,输注的血液制品种类 、剂量和血型,输血过程观 察情况,有无输血反应以及输血反应处置措施。 输血过程中至少观察二次。2、输血治疗后第二天评价,应根据输血治疗目的,对患者进行血常规、出凝血时间等相应的 实
5、验室检测,并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等,做出输血治疗疗效评价,并 记录在病程记录中。 输注后评价标准通常是:(1)临床转归:精神状态、一般情况、原有症状或体征的变化。甚至包括患方对本次输血 过程和输血后疗效的认同情况。(2)实验室检查: HGB 或 HCT、 计数、 PLT 血小板回收率 (RPR)PLT 计数增高指数 、 (CCI) 、 凝血功能等。血液输注无效及其处理 血液输注无效处理判断标准 (3)红细胞输注后贫血症状未得到改善,HGB 或 HCT 继续降低或升高未达到预期(八)手术记录、麻醉记录单1、术中输血的要在手术记录和麻醉记录中记录出血数量,输注的血液制品种类 、剂量 和血型,有无输血反应以及输血反应处置情况。2、输血量与发血量一致。3、术中紧急配血输血的应及时补开医嘱。(九)输血医嘱:1、输血医嘱应明确输注的血液制品种类 、剂量和血型。2、医嘱执行时间和执行人签名清晰。3、备血医嘱和输血医嘱明确清晰,未执行的备血、输血医嘱应红字取消。4、医嘱血液制品种类 、剂量应与配血发血单、护理记录单、输血病程记录、麻醉记录 单等一致。 应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、(十)输血病案首页应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、
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