糖尿病肾病PPT资料.pptx

1、3:1150.,DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素,Levev AS et al:Ann Intern Med 2003,139:137-141,DM:糖尿病HT：高血压CKD：慢性肾病 ESRD：终末期肾病,美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%,数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462,Koro CE,et al.Clin Ther;2009.31:2608-2617,CKD,40%,3期,CKD64%,中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=10

2、09,Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103,糖尿病：ESRD最常见的病因,透析的首要原因,糖尿病50.1%,高血压27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System.Annual data report.2000.,患者数 预测95%可信区间,19841988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,透析患者数（千人）,对糖尿病和非糖尿病所致

3、ESRD发病率和患病率增长的预测,USRDS:2003 ADR.AJKD 42（Suppl 5）:S55,2003,198019902000201020202030,0,50,100,150,200,250,患者数（千人）,糖尿病,其他,198019902000201020202030,0,250,500,750,1,000,1,250,发病率3001,500,患病率,糖尿病,其他,患者数（千人）,目录,糖尿病是ESRD最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗,关于糖尿病肾脏疾病,传统概念：糖尿病肾病Diab

4、etic nephropathy，DN2007年K/DOQI指南的新概念：糖尿病肾脏疾病Diabetic kidney disease，DKD糖尿病肾小球病Diabetic glomerulopathy，DG,National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic KidneyDisease.Am J Kid Dis,2007,49（2 suppl 2）:S1-S182,尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白

5、蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值,糖尿病肾脏疾病（DKD）,DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加：（1）微量白蛋白尿,白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定但 大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关（2）大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率（GFR）进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关,NDRD,非糖尿病肾病（non-diabetic renal dise

6、ase，NDRD）回顾性研究：8%-81%小样本前瞻性研究：20%-30%,1.Eberhard R,Stephan RO.Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus.NEJM,1999,341（15）:1127-1133.2.Eberhard R.Diabetic nephropathy.Saudi J Kidney Dis Transplant,2006,17（4）:481-490.,不典型糖尿病肾损害,不典型糖尿病肾损害-意大利的Fioretto等肾小球轻微病变基础上，又包含以下任意一项：严重的肾小管间质病变严重的与大血管动

7、脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25,Fioretto P,Mauer M,et al.Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.李学旺,李航.中华肾脏病杂志,2008,如何解读尿白蛋白排泄的异常只用白蛋白尿的排泄诊断DKD的局限,在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断DKD尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKD微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有肾脏损害的病理学证据由于总人群的糖尿病

8、患病率高，部分患者可能患有其他类型CKD,其他病因引起的诊断线索,KDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49（2 Suppl 2）:S12-154,无视网膜病变GFR低或迅速降低蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征顽固性高血压ACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30%,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,每年监测一次*,尿白蛋白/肌酐比值每年监测一次,MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22（10）:589-595.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.,血清肌酐（sCr）水平估算的肾小球率过滤（eGFR）男性 e

9、GFR（mlmin-1/1.73m2）=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179女性 eGFR（mlmin-1/1.73m2）=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179sCr单位：mg/dL根据GFR进行CKD分期,*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常,目录,糖尿病是ESRD最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗,进展和逆转：CKD防止新概念,Conceptual Model for CKD2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD（rev

10、ised）Levey AS.Am J Kidney Dis 2009,Complications,Normal,Increasedrisk,Damage,GFR,KidneyFailure,CKDdeath,Complications,Normal,Increasedrisk,Damage,GFR,Kidney Failure,Death,糖尿病肾病肾脏病进展的防治,Miyata T.Nephrol Dial Transplant 2006;10:14,糖尿病肾保护及治疗四原则降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石对任何阶段的糖尿病将血糖控制 在正常调整血脂停止吸烟、减肥、锻炼,肾脏疾病进

11、展的促进因素高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常（高甘油三酯血症、高胆固醇血症）蛋白尿代谢性酸中毒,早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能,Meyers JL,et al.Postgrad Med.2011;123（3）:133-43,研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD,研究方法回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患 者进展为终末期肾病的 可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断,研究结论,早期诊断可使患者进 展为终末期肾病的危 险 性 减 少 80%（p0.0001）

12、,慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平 衡,Garg R et al:Diabetes Management in the Kidney Patient.Med Clin N Am 97（2013）135156,严格控制血糖与肾脏病预后,糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟DN和减缓DN的发展速度在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确CKD3-5期的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的,Jun M,et al:Contrib

13、Nephrol.2011;170:196-208.doi:10.1159/000325664.Epub 2011 Jun 9,CKD患者低血糖比高血糖的危害更大加重肾功能不全,内分泌学（廖二元主编）,急性低血糖减少约22的肾血流,肾功能不全,肾小球滤过 降低19,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表,控制血压,Hopkins K et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:S92S94,糖尿病患者，GFR为,50ml/min,若收缩压为160mmHg,平均每年GFR丢失约为12-14ml/min/yr,大约4-5年后,透析治疗,若收缩压低于130mmHg,平均每年

14、GFR丢失约 为2-5ml/min/yr,10-20年内,不需要 透析治疗,BP与GFR下降的关系,Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.,GFR（mL/min/y）,-14,-10-12,-8,-4-6,-2,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究平均动脉压（mmHg）95981011041071101131161190,r=0.69;P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,降压与肾脏保护的关系降压治疗新观点,血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有 效保护肾脏降压水平的一致可带来相似的肾保护系统血压的

15、降低可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生血压达标的前提下进一步降低血压可更多获益血压的下降比降压药物的种类更为重要特殊的药物对特殊的高血压有好处联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多,蛋白尿形成的机制,肾小球内囊压力 肾小球通透性,高血压伴糖尿病状态下，肾脏自调能力下降，使收缩压与肾小球内压成正相关,Ravera,et al.JASN.2006;17:S98-S103,60,90,120,210,240,150180平均动脉压（mmHg）,正常肾脏,高血压失代偿或糖尿病,高血压代偿期,肾血流（变化率%）,150,100,50,高血糖RAS激活与足细胞损害,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,高糖,糜酶,（前）抑制受体,ACE,高糖,足细胞受损糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接（ROS）造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内皮病变,血管紧张素 IIAT1RAT2R,+,+,+,糖尿病MAU流行病学现状,DEMAND研究*全球32,208 例（中国5,143例）2型糖尿病患者MAU的发生率全国和中国分别为39%和41%临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*中国2,466名2型糖尿病合并高血压患者MAU发生率为