库欣综合征ppt课件PPT推荐.ppt

1、皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,3）糖代谢紊乱：外周组织糖利用减少 肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性（类固醇性）糖尿病,4）电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾（去氧皮质酮盐皮质样作用）、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒（异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌）,5）心血管病变 导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用 容量扩张血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制,6）全身及神经系统肌无力、不同程

2、度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱,8）血液改变 多血质:（RBC，WBC增多）淋巴组织萎缩淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9）性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化（生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？）男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,库欣综合征临床表现,1、依赖ACTH的库欣综合征（1）依赖垂体ACTH的Cushing病 库欣综合征中最常见（70%）好发年龄为2040岁 女性多于男性（女:男=2:1）病因:垂体ACTH微腺瘤（直径10

3、mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲）或下丘脑功能失调（垂体结构功能正常）,各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点:（1）可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤（2）ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点:（1）垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑 制其分泌（2）不依赖CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）（3）ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL（催乳素）,（2）异位ACTH综合征（ectopic ACTH syndrome）垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类

4、癌、胸腺癌、胰腺癌等引起（有些还可分泌CRH-ACTH释放激素）。占库欣综合征10%,分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型,正常肾上腺CT扫描,异位ACTH综合征（肺部恶性肿瘤）双侧肾上腺增生,常见原因（按发病率顺序）小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌（胰岛细胞癌）嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸、卵巢腮腺胃肠道肿瘤,（1）.肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征20%成年男性多见腺瘤直径34cm 重量40g（530g）包膜完整 单个多见,少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2、不依赖ACTH

5、的库欣综合征,显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似,肾上腺皮质腺瘤,（2）肾上腺皮质癌 占Cushings syndrome 5%以下体积常100g，腺瘤直径5cm包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重:高血压、低血钾（DOC增多有关）、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone（去氧皮质酮）,（3）不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 多为儿童库欣综合征表现或为家族性发病肾上腺多结节（多数直径0.5cm）ACTH降低大剂量DXM不可抑

6、制（自主分泌）,（4）不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生肾上腺增大，重量可达24500g结节直径0.5cm多为良性ACTH降低大剂量DXM（地塞米松）抑制不明显,诊断步骤：是否为库欣综合征库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者（以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者）注意鉴别,一、确诊库欣综合征,1.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检查：X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤,实验室以及特殊检查,左侧肾上腺肿块（

7、箭头）摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影,肾上腺皮质腺瘤碘化胆固醇核素扫描（后位观）静脉注射放射性药物5天后照相,（1）正常血浆皮质醇 昼夜节律（g/dl）8Am：275550nmol/L（1020）4Pm：85275nmol/L（310）12N 140nmol/L（5）,3.糖皮质激素异常的测定,异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天,（2）24h尿游离皮质醇（free cortisol）（24hUFC）血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出,即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律影响。

8、具较大诊断价值 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值：130304nmol/24hU 连续3次正常,可排除库欣综合征,（3）地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制试验目的：下丘脑垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？为何选择地塞米松？作用强大（泼尼松40倍）而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体（针对皮质醇D环）不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常

9、人24h尿17-OH,24h尿FC（17-酮类固醇,24 h尿游离皮质醇）测定抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法：测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC（17-酮类固醇,24 h尿游离皮质醇）测定 结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.大剂量地塞米松抑制试验,（4）尿代谢产物测定a.24h尿17-OHCS（17-hydroxycorticosteroid）（17羟皮质类固醇）皮质醇和可的松的

10、四氢代谢产物 24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常：8.333.8mol/24h尿 异常：55mol（20mg）/24h尿 库欣:75mol（25mg）/24h尿,b.24h尿17-KS（17-ketosteroid）睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高,4.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC（腺垂体）正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别正常

11、值：8Am 2.3118pmol/L（10.582pg/ml）4Pm 1.716.7pmol/L（7.676pg/ml）12Mn 08.7pmol/L（039.7pg/ml）,一、Cushings disease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,治 疗,2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切

12、（90%）或全切，垂体放疗（直线加速器）。术后注意防治Nelson综合征（皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤）。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%4.垂体大腺瘤：开颅手术,nelson综合征纳尔逊综合征-Nelsons综合征是垂体少见的ACTH腺瘤。典型表现是Cushings病行双侧肾上腺切除术后大量肾上腺对腺垂体的抑制作用突然消失，导致垂体功能亢进，其中促黑激素增多，导致全身皮肤粘膜黑色素沉着，血浆AcTH增高。,5.药物治疗 1）溴隐停（bromocriptine）：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH 库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停520mg/d

13、2）血清素抑制剂 赛庚啶 用法:24mg/d。作用于垂体以上脑组织,疗程36月 副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂 甲吡酮（metopyronetest,metyrapone）抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成 氨基导眠能（aminoglutethimide）抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦（0,p-DDD）可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,复习思考题,1.皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？2.Cushing病的主要诊断和治疗原则？3.Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查 的临床意义？,