设置医疗机构申请表格填写范文Word格式文档下载.doc

1、其他提交文件目录（1）*（2）*（3）*设置单位（人）深圳市*公司（章） *年 *月 *日1申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市*公司（章）申办人（负责人）XXX（章）居住地址深圳市*区*路*号 电话* 邮编*申报日期*年*月*日2一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称深圳市*公司电话地址邮编*单位性质联系人XXX法人代表身份证号*单位规模注册资本*万，员工*名, *经营范围*注册资金*万人民币执照或政府批文*备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注

2、册号或政府批文号。（验证后交复印件）3二、医疗机构负责人情况姓名性别*出生年月*年*月*日专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校*大学毕业时间医师资格级别*级临床医师资格证书编码户口所在地居住地址*省*市*区*路*号简历：*年*月-*年*月 *提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；4三、拟设医疗机构简况名称：深圳*门诊部电话：地址：深圳市*区*路*号邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名

3、称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：*病床数：*张牙椅数：*台占地面积：*建筑面积：*建筑面积中业务用房面积：*资金总计：*万元；固定资产：*万元；流动资金：*万元科室设置：*科、*科、*科备注：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写（见后页）5四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.

4、外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.

5、康复医学科 50.17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52.中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重症医学科 6五、人员情况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业医生主任医师副主任医师住院医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲

6、师助教财会高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员7六、仪器设备情况名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。9 七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 门诊部以下规模只填选址依据10八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。门诊部以下规模不填11 九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响： 12十、污水污物处理方案： 十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况： 13十二、资信证明（附原件）设置单位（人）地 址资金总额： *万元。其 中：固定资金： *万元；*万元。