等级医院评审21个档案盒内容细条目文档格式.doc

1、3、培训考核记录档案3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、临床讨论记录档案1）术前讨论记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）死亡讨论记录档案（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、会诊记录档案1）院外会诊记录档案医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会

2、诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊） （1）会诊登记本 （2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、医疗质量安全管理及持续改进记录档案3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、医疗技术准入管理记录3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、各

3、级医师医疗授权档案3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、医疗技术及风险管理档案3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）10、交接班管理档案3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本11、药品管理记录档案3）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应用管理制度 （3）科

4、室抗菌药物临床应用管理培训记录 （4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （5）科室抗菌药物使用合理性分析记录 A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 （6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、感染管理记录档案3）医院院内感染的培训考

5、核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：传染病管理档案1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 传染病记录本，无漏报14、危急值管理记录档案3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本15、

6、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录16、医疗安全、不良事件记录档案3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有

7、可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、（2）事件记录17、出院病人管理记录档案3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表18、健康教育记录档案3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料19、会议记录档案2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本20、临床诊疗指南及操作规范档案2）指南和操作规范21：统计指标1） 科室各类医疗统计报表2） 报表分析记录22：医德医风档案1） 卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2） 科室优质医疗服务项目23、应急预案如各种抢救、防护、停电等处置预案根据各科室部门制定