患者安全管理考核表(科室版)文档格式.doc

1、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）1.标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认符合相关制度。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。未达要求扣4分。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 未达要求扣4分。4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。5.科室对本科执行查对制度有监管。完善关键

2、流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程符合制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。5.在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。6.科室对本科制度的

3、执行力有监管。 年 月 日 第2页使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。1.重症医学病房、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。2.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。按规定开具完整的医嘱或处方。1.开具医嘱符合相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，按流程澄清后方可执行。3.医嘱、处方合格率95%。紧急情况下按相关制度与流程下达口头医嘱1.只有在紧急抢救情况下按相关制度与流程使用口头医嘱。2.医师下达

4、的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。4.在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱”。5.科室对本科制度的执行力有监管与评价。危急值报告制度与处置流程。1.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。2.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。3.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 年 月 日 第3页手术患者术前准备1.有手术患者术前准备的符合相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情

5、同意手续后方可下达手术医嘱。3.术前准备制度落实，执行率95%。4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。手术部位识别标示1.手术科室有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。标记执行率95%。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。手术安全核查与手术风险评估。1.手术安全核查与手术风险评估符合制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：未达要求一次一步骤扣4分。（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对

6、患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。5

7、.手术核查手术风险评估执行率95%。 年 月 日 第4页医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。1.实施手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性70%。3.对员工提供手卫生培训。4.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。5. 洗手正确率90%。6.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序

8、。2.相关员工知晓管理要求，并遵循。3.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的 “警示标识”。1.严格执行高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序

9、，并由转抄和执行者签名确认。1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.对于住院患者，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%。 年 月 日 第5页对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。1.执行防范患者跌倒、坠床的相关制度。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.科室环境有防止跌倒安全

10、措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。7.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。8.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。执行压疮风险评估与报告制度，执行压疮诊疗及护理规范。1.执行压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。3.落实预防压疮措施，护士掌握操作规范，无非评估压疮事件发生。4.有压疮诊疗与护理规范，有效实施压疮治疗。5.对发生压疮案例有分析及改进措施。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。1.医疗安全（不良）事件的按规定报告，多种途经便于医务人员报告。2.对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 年 月 日 第6页有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安