病历质量季度总结三季度Word下载.docx

1、签戴琴358280赵继志男67岁28/4病程记录未冠签张慧燕-王震360294程祖高88岁大病历未审阅356911高绪荣53岁董咸峰358807韩世华4/5病程记录未冠签朱艳-董咸峰357857桂厚永62岁病历首页缺病情转归田素荣358319叶丹敏42岁26/4病程记录未冠签杨红-徐光顺359632易建河82岁11/5病程记录未冠签李丽-侯明桥359260胡昌枝81岁360465帅业大72岁李丽内4360154韩宗续63岁27/5 30/5 2/6 7/6 病程记郑泽辉录未冠签359829唐亮25岁病历未审阅，17/5病程记王定珍-郑泽辉356539熊智超大病历未审阅，首页缺主任医师签字陈敏内

2、5韩昌昌21岁359779早乔安15/5 20/5病程记录未冠签钱阳晶-宋彩霞361679谢利军病历未审阅，16/6 23/6病程记录未冠签邓巍-晏珍元359409罗红娟34岁出院小结涂改李天义357805金胜枝68岁24/4病程记录未冠签晏珍元357098胡银武85岁病人年龄记录错误宋彩霞内6357477陈昌梅首页病人出生年月未填徐明星358578王园英74岁首页缺质控医师签名余昌勇359031陈世范51岁首页缺病情转归外1357863王宏武童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）童庆华方建国357015郑昌桂75岁手术安全核查表未完善（丁云）丁云357420祝仕豪1岁5月手术风险评

3、估表麻醉医师未签名（金磊）金磊360069邓涛36岁术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字外3356939彭建心病程记录无医师签名（王宏国）王宏国359306夏秀兰手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）胡涛骨1356398杨凡19岁临时医嘱栏未填写马俊356650董良发54岁355863赵青山33岁术后随访未填写（手术室）359319吴高利41岁陈安淮副主任医师查房未冠签陈安淮骨2359358王清秀358310陈詰杨俊忠副主任杳房未冠签杨俊忠外4356884孙凤英49岁室），手术安全核查表未完善（吴下里）吴下里357505涂少成70岁手术风险评估无麻醉医师、巡回

4、护士签名（方建国）358817余莲花44岁敖劲松科主任杳房未冠签敖劲松358804田家春358217黄玲李霞357830宫真40岁魏洪359786闻连顺48岁善（宋玉芳）宋玉芳医技部分:2、本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下:内2付绪秀缺大便常规报告单内3肖彦恒2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单陈开国此病历附有他人病历（唐运权）朱士元360001缺痰培养、心电图报告单晏圣啟359367输血同意书检查项目未填全王庭茂血型报告单无审核周粟胃镜报告单HbsAg结果涂改晏伍意姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如意、晏得意）产科陈静缺HIV报告结果张姝甲、乙、丙、HIV无医嘱

5、，有结果周菊荣甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果刘双359527B超报告单年龄涂改儿科吴让礼B超报告单缺住院号、床号黎伟CT报告单无签字、无审核张力360254缺尿常规报告单刘俊病历内病人姓名不致肿瘤汪心意359991B超报告单缺检查部位护理方面存在问题如下:内1陈芳3567314/4体温单无出入量总计黎维善357016护理记录单从4-14页，页码修改不规范李明杨35737423/4临时医嘱修改无修改日期及签名3、袁华斌3571382/4 8:00临时医嘱未签名周红椿35720927/4 8:00停长期医嘱一项未签名樊惠灯3590203/5 8:00 临时医嘱未签名徐方剑3589885/5 21:

6、20临时医嘱未签名李承武3581875月27日出院无出院日期及时间王国章3591119/5 12/5 停长期医嘱未签名李光喜361542糖尿病监测记录不全何运来35814624/4 10:00临时医嘱护士未签名陈天艳35836515/5 13:00 16、17、18、19、20 号，6 天临时医嘱护士未签名郑汉华3563992/4 5 : 10临时医嘱护士未签名首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写成85岁谌厚华35822524/4 9:徐青平3589371/5 2/5长期医嘱签名未封口胡玉环36048718/5 14:谢建国361369差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病 人主诉与医疗

7、不相符。ICU黄大腊10/4 8:30停长期医嘱护士未签名尹传荣10/4 23:05 临时医嘱三项护士签名未封口赵飞25/4 22:00临时医嘱护士未签名及执行时间邬运发3608181/6 8:30临时医嘱一项未签名及执行时间田少兰36082631/5 4:00临时医嘱导尿为签名易双青之子3593554/5 9:00长期医嘱护士未签名谢子怡35973713/5 20:05临时医嘱护士未签名洪小艳36195520/6 9:00 临时医嘱护士未签名高英英35793230 临时医嘱护士未签名张红首页质控员未审阅签名智玉保王秀珍35666428/3 9:10 临时医嘱五项护士签名未签执行时间孙望有36

8、021420/5 23:30 临时医嘱未签执行时间杜俊辉36150820/6 8:00长期医嘱二项护士未签名祝翠兰357501差一页体温单4月14日-4月20日张孝生357828体温单年龄写错，90岁写成80岁刘军358295姓名写错，刘军写成刘俊秦燕荣35803126/4临时医嘱6项未签名周洁35767412/4 10 : 00长期医嘱一项护士未签名邓宽心3587064/5 11 : 00临时医嘱护士未签名秦贤港35524630/4 8 : 30临时医嘱护士未签名李世梅35901813/5 10 :王昌和35045514/5手术8天后屋术后天数记录王金明16/6 8 :蔡真武3620852011年6月30日入院无入院评估单程丽35784817/4 9 : 00临时医嘱项护士未签名17/5 17 : 30长期医嘱护士未签名彭珍兰3585172/5 9 : 00长期医嘱护士未签名郭象玉36148715/6 9 :张婕356925手术病人回病房护士未监测血压脉搏王芳35728513/4 8 :胡细英358090向雅平3596459/5临时医嘱二项护士未签名倪红娇35865930/4 9 :王敏之362212长期医嘱24/6 8 : 30、26/6 8 : 50护士