门诊号:_ _畜主姓名_ _联系电话_ _动物姓名:_ 动物种类:_ _动物品种:_ _动物年龄:_ _ 动物性别:_ _ 动物特征:_ _根据临床检查结果,临床表现:_化验结果:临床诊断:病情发展预期:一、 根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有恶化和并发症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗或转院. 二、 因为很多疾病的发展会超出预期，如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生。三、 治疗费用按预付款支付，余额不足将影响治疗，需要先支付费用后治疗，出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。四、 其它:_本人同意在本院治疗，并且已获知病情，一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关，费用初期预付（大写）_元。动物主人或委托代理人（签字）：_年_月_日宁波市宠物行业协会监制 2016-2018年
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