妇科异常子宫出血-PPT课件文库推荐PPT文件格式下载.pptx

1、spotting急性出血：发生了严重的大出血，需紧急处理慢性出血：6个月内至少出现3次，无需紧急处理,病因及分类PALM-COEIN,PolypL:子宫内膜息肉 Adenomyosis：子宫腺肌病 Leiomyoma：子宫平滑肌瘤 M：子宫内膜恶变和不典型增生Coagulopathy：全身凝血相关疾病 Ovulatory dysfunction：排卵障碍 Endometrial：子宫内膜局部异常 Iatrogenic：医源性Not yet classified：未分类,结构性病变,无结构性病变,功能失调性子宫出血,AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血,无排卵功血：AUB-

2、O,排卵性月经失调:AUB-O,AUB-E黄体功能不足子宫内膜不规则脱落功能失调性子宫出血有多种表现，临床上对不同的临床表现及内分泌机制给 予不同方式及程度的处理，比较敏杂，因而就这一妇科常见病进行规范诊治 原则是十分必要的,2014年不再使用“功血”,无排卵性AUB,分类青春期,绝经过渡期,生育期,病因精神紧张，营养不良，代谢紊乱，慢性疾病，环境及气候骤变，饮食 紊乱，过度运动，酗酒以及其他药 物,通过大脑皮层和中枢神经系统，引 起HPO轴功能失调或靶器官效应异 常,排卵,月经,雌激素突破性出血breakthrough bleeding,各种原因导致的无排卵可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无

3、孕激素对抗,低水平雌激素：间断少量出血，时间长,高水平雌激素：急性出血，量大雌激素撤退性出血withdrawal bleeding,在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜持续增生，雌激素水平突然下降，内 膜因失去雌激素支持而剥脱,无排卵性功血出血机制,组织脆性增加内膜脱落不完全，修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,子宫内膜病理改变,增殖期子宫内膜子宫内膜增生,不伴有不典型的增生单纯型增生：1%复杂型增生：3%不典型增生,萎缩性子宫内膜,无排卵性功血临床表现,子宫不规则出血,经期长短不一,月经周期紊乱经量不定或增多，甚至大量出血，或至贫血，休克,无腹痛或其他不适,无排卵性AUB

4、诊断,症状、病史、体格检查辅助检查：,全血细胞计数、凝血功能尿妊娠试验盆腔B超基础体温测定性激素测定子宫内膜取样宫腔镜检查宫颈粘液结晶检查,异常子宫出血,无排卵性,功能失调性,如何判断是否排卵,月经周期是否规律基础体温测定B超监测排卵宫颈粘液改变阴道脱落细胞检查性激素测定子宫内膜病理检查,女性性激素测定,判断有无排卵：月经前5-9天（相当于黄体中期）血孕酮水平，3ng/ml提示无排卵判断卵巢功能：早卵泡期了解无排卵原因：早卵泡期甲状腺功能，胰岛素抵抗,FSH LH E2 P PRL T,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染激素类药物使用不当及宫内节育器或异物全身性疾病,诊断性

5、刮宫Dilation&curettage,D&C,止血和明确子宫内膜病理诊断年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因 素的异常子宫出血患者确定排卵和黄体功能，应在月经前期或来潮6小时内 刮宫，不规则出血大量出血时可随时刮 宫必须搔刮整个宫腔，尤其两侧宫角疑子宫内膜癌，行分段诊刮无性生活史者,无排卵功血治疗,止血调整月经周期 促排卵手术治疗,出血期止血并纠正贫血，血 止后调整月经周期预防子宫 内膜增生和AUB复发有生育要求者促排卵治疗青春期少女以止血、调整月 经周期为主生育期妇女以止血、调整月 经周期和促排卵为主绝经过渡期妇女以止血、调 整月经周期、减少经量、防 止子宫内膜癌变为主,止血,

6、性激素,单纯雌激素,雌孕激素联合用药,雄激素,单纯孕激素孕激素内膜萎缩法,GnRH-a,刮宫术,治疗原则性激素为首选用药尽量使用最低有效剂量及时合理调整剂量严密观察,常见短效口服避孕药（oral contraceptive,OC）,适用于长期而严重的无排卵出血。1-2 片/次，1次/6-8 小时，血止3日后渐减 至每日1片，维持至21日周期结束，建议连续3个月,常见雌激素制剂,天然雌激素：雌二醇（E2），补佳乐结合雌激素：妊马尿液提取物，混合雌激素半合成雌激素甾体雌性激素衍生而来如尼尔雌醇，炔雌醇（效力为已烯雌酚的20倍）合成雌性激素为非甾体类雌性激素，已烯雌酚,单纯雌激素用法,大剂量雌激素可

7、迅速促使子宫内膜生长，短期内修复内创面而止血，适用于急性大出血时，Hb低于80g/L的青春期患者,起始剂量：,戊酸雌二醇，2mg/次,po,q6-8h,结合雌激素，1.25-2.5mg/次,po,q6-8h苯甲酸雌二醇，3-4mg/d,分2-3 次,im出血量明显减少，维持，未见减少，加量，最大量不超过12mg/d出血停止后，3日递减1/3，直至维持量，至血止后的第20日以上Hb至80-90g/L以上加用孕激素撤退,常见孕激素制剂,孕激素,合成,17-,羟孕酮类,醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）甲地孕酮,19-去甲睾丸酮 类,炔诺酮 双醋炔诺醇 炔诺孕酮18甲基炔诺酮 甲基炔诺酮,地屈孕酮,天然,黄

8、体酮,口服 益玛欣 琪宁 安琪坦,肌注黄体酮注射剂,栓剂阴道或肛门给 药,单纯孕激素用法,药物刮宫，子宫内膜脱落法,体内有一定的雌激素水平，Hb80g/L，生命体征平稳停药后短期即有撤退性出血,10mg,po,Bid,共10d,6-10mg,po,qd,共10d,20-40mg,im,qd,共3-5d,200-300mg,po,qd,共10d,孕激素内膜萎缩法,高效合成孕激素可使内膜萎缩达到止血目的,此法不适于青春期患者炔诺酮，首剂量5mg,每8h一次，血止后3日递减1/3，维持量2.5-5.0mg/d,血止后21日停药炔诺酮，1.5-2.25mg/d，血止后按同样原则减量 停药后3-7日发生

9、撤退性出血,雄激素：丙酸睾丸酮25-50mg/d,im,1-3d拮抗雌激素作用增强子宫平滑肌及子宫血管张力 减轻盆腔充血而减少出血量不能立即改变内膜脱落过程，也不能立即修复内膜 单独应用止血效果不佳GnRHa：应用大于3个月，推荐应用雌激素反向添加治疗,刮宫术,既是诊断，也是治疗绝经过渡期生育年龄急性大出血，病程长无性生活青少年，大量出血且药物治疗无效B型超声提示宫腔内异常，宫腔镜下刮 宫,无排卵功血治疗,止血调整月经周期 促排卵手术治疗,出血期止血并纠正贫血，血 止后调整月经周期预防子宫 内膜增生和AUB复发有生育要求者促排卵治疗青春期少女以止血、调整月 经周期为主生育期妇女以止血、调整月

10、经周期和促排卵为主绝经过渡期妇女以止血、调 整月经周期、减少经量、防 止子宫内膜癌变为主,调整月经周期,孕激素法：10-14日雌孕激素联合法：口服避孕药雌孕激素序贯法：人工周期促排卵宫内孕激素释放系统：曼月乐,克龄蒙戊酸雌二醇环丙孕酮片,芬吗通雌二醇地屈孕酮片,促排卵治疗,克罗米酚,（Clomiphene Citrate，CC）CC价格便宜，是广泛应用的首选促排卵药物。诱导排卵的成功率 约为57%-91%，但妊娠率仅为27%-40%用法：50-100mg/d，月经第5天开始，连服5天。闭经者服用 黄体酮或人工周期催经，无月经者任一天开始一种合成的甾体化合物，其功能以拮抗雌激素为主，同时还有弱

11、的雌激素作用，与下丘脑垂体的雌激素受体结合，阻断雌激素所 产生的负反馈作用，使内源性LH及FSH升高，促进排卵常合用补佳乐1mg/d，21天,尿促性素针（hMG）,本品为绝经期妇女尿中提取精制的糖蛋白促性腺激素。75IU/支，含FSH和LH，各75IU主要具有FSH的作用，促进卵泡的发育和成熟，其后加用绒 促性素，能增强促排卵作用凡垂体促性腺激素分泌不足或下丘脑促性腺激素释放激素分 泌不足的无排卵患者均可应用一般主张用于CC诱发排卵无效的病例与CC联合使用，可减少用量，减少卵巢过度刺激的发生,绒毛膜促性腺素针,是胎盘滋养层细胞分泌的一种促性腺激素。药理作用主要 与促黄体生成素（LH）相似，对雌

12、性能促使卵泡成熟及排 卵，并使破裂卵泡转变为黄体，促使其分泌孕激素,排卵前的外源性hCG在诱发OHSS中发挥了重要作用，使用hCG诱发排卵和作为黄体支持均会增加OHSS发生率，用GnRHa代替hCG促排卵，即使为妊娠患者，亦少OHSS发生5000-10000u，im,重组人促卵泡激素,果纳芬，75IU/支，瑞士默克雪兰诺公司，是用中国 仓鼠卵巢细胞经遗传工程生产的促卵泡素普利康，75IU/支，瑞士默沙东公司，有月经的患者，应在月经周期的前7日内开始治疗用于不排卵且对克罗米酚治疗无反应的妇女对于进行超排卵、辅助生育技术,促性腺激素释放激素类似物GnRHa,是通过取代促性腺激素释放激素第六第十位点

13、的氨基酸得到的一种合成物，比GnRH具有更长的半衰期与更强的与GnRH受体结合能力，使用初期可促使LH、FSH和性激素分泌增加，2周开始抑制作用，使垂体脱敏，促性腺激素分泌减少，性激素分泌可降低到去势水平。,亮丙瑞林抑那通，3.75mg戈舍瑞林诺雷德,3.75mg曲普瑞林达菲林、达必佳,3.75mg普舍瑞林、纳法瑞林,手术治疗,子宫内膜切除术：药物治疗无效，不愿或不适合子宫切除术、无生育 要求、尤其是不易随访的年龄较大者,电切割或激光切除子宫内膜术前准备：达那唑，孕三烯酮，GnRH-a微创有效术前必须有明确病理学诊断子宫切除术,排卵型功血,1、黄体功能不全,孕激素不足或黄体过早衰退足够水平FS

14、H和LH及卵巢对LH良好的反应是黄体健全的基础卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，对下丘 脑垂体正反馈不足，LH峰值不高，使排卵后黄体发育不全卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，排卵后黄素化不良，孕激素 分泌减少,表现为月经周期缩短，黄体期缩短，不孕或流产基础体温双相，高温相小于11日内膜分泌不良，分泌反应至少落后2日,黄体功能不全治疗,促进排卵：雌激素、CC促进月经中期LH峰形成：hCG5000-10000u黄体功能刺激疗法：hCG1000-2000u/隔日黄体功能补充合并高泌乳素血症的治疗,OC,2、子宫内膜不规则脱落,有排卵，黄体功能良好，但萎缩过程延长，导致内膜不能 如期完整脱落表

15、现为经期延长，9-10日基础体温双相，下降缓慢D5-6:分泌期内膜与出血坏死组织及新增生内膜混合共存排卵后补充孕激素、OC、hCG,3、子宫内膜局部异常所致AUB-E,原发于子宫内膜局部异常而引起的AUB，有规律且有排卵的周期，未 发现其他原因可解释是，则可能是原发于子宫内膜局部异常所致的,AUB临床表现：月经过多，经间期出血 或经期延长,机制可能涉及局部凝血纤溶调节机制异常，内膜修复机制异常,曼月乐、孕激素内膜萎缩法、OC、止血药、,子宫内膜息肉（polyp）,子宫局部内膜过度生长所致，数量可单个或多个，直径从数毫米至数厘米，可分无蒂和有蒂子宫内膜体、间质和血管组成AUB原因中21-39%为子宫内膜息肉,高危因素内分泌因素：雌激素水平过高 炎症因素：其他：年龄增长，肥胖，糖尿病等临床表现：无症状，经间期出血，月经过多，经期延 长或不规则出血，继发感染，坏死，引起恶臭在血性 分泌物诊断症状，妇科检查和超声检查，确诊需在宫腔镜下摘除 病理检查,治 疗保守治疗宫腔镜息肉摘除术：对体积较大有症状者，术后复发风险 3.7-10.0%，有生育要求者建议手术后再试孕。近期内无生 育要求