1、 床号: 住院号:1、初步诊断:2、病情状况:3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案(药物 治疗、手术治疗、放化疗):4、进一步治疗及检查方案:5、治疗风险、药物副作用:6、需要患者及其家属配合的事宜:7、患者需要了解的其它情况:8、有无意想不到的事宜:今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通, 并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。患者(或其代理人)签字:参加沟通的医师签字: 年月日 住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 病室: 床号: 住院号 1、目前诊断:2、主要治疗手段:3、重要检查及结果:4、可能出现的风险及并发症:5、药物使用及其不良反应:6、可能意想不到的其它事宜:今日
2、与患者(或家属)就上述情况进行了沟通, 并作了详细解释, 患者(家属)已充分理解,表示同意。住院期间医患沟通记录单(住院期间) 病室:床号:住院号 术前医患沟通记录单(用术前协议书代替) 床号:住院号:1、明确诊断 2、手术方式:3、麻醉方式 4、术中可能存在的风险:5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应注意事项 7、需要家属配合事宜 术后医患沟通记录单1、手术大体过程:2、术后诊断:3、术后主要治疗:4、术后注意事项:5、需要患方配合事宜:今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通, 并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表 示同意。出院时医患沟通记录单 1、简要治疗过程:2、出院前诊断:3、治疗效果:4、出院后注意事项:5、出院用药及用法:6、随访: 年月日