妇产科功血教学演示课件PPT课件下载推荐.pptx

1、色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固 症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉,卵巢周期,5,卵巢每月一次周期性变化:,卵泡期,排卵期,黄体期,女性的周期-月经,卵巢的周期,雌,雌,激素的周期雌,孕,内膜的周期,卵 泡,排 卵,黄 体,白 体,分泌期,孕月经期,增殖期,6,卵巢子宫,CNS下丘脑 垂体,7,下丘脑,LHRH,垂体,LH、FSH、PRL,E,P,T,乳腺,阴道、外阴,泌尿道,子宫,皮肤,骨骼,心血管,卵 巢,9,排卵条件,10,垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值优势卵泡形成LH、FSH排卵峰与孕酮协同,正常月经自限机制,11,子宫内膜同步脱落局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强,月经出

2、血的机理,12,黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润,相关概念,13,正常月经：周期：24-35天经期：2-7天失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血月经过多功能失调性子宫出血,异常子宫出血分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病:凝血功能障碍 妊娠避孕药具生殖系统器质性病变：炎症、肿 瘤、外伤,生殖内分泌轴功能紊乱造成的异 常子宫出血有排卵性的：有周期性排卵 无排卵性的：无周期性排卵青春期功血 围绝经期功血,14,功能失调性子宫出血分类,青春期功血无排卵功血绝经过渡期功血功血黄体功能不全（月经频发）排卵性功血子宫内膜不规则脱落（经期延长）,15,功血流行病

3、学资料,16,功血发生率：占妇科门诊10%功血分类：无排卵型功血：占70-80%青春期：20%绝经过渡期：50%排卵型功血：20-30%,无排卵性功血,17,主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖年龄流产后或产后需要重新 恢复排卵功能的时期,无排卵性功血病理生理基础,18,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺 乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性出血,无排卵性功能失调性子宫出血,下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节,19,靶细胞效应 异常,卵巢不排卵,青春期功血,20,青春期发生的功血为青

4、春期功血，绝大多数为无排卵性的,青春期HPO轴建立过程,21,初潮是青春期来临的标志，但并不意味着HPO 轴已发育成熟青春期约需1.5-6年时间青春期中晚期正反馈机制发育成熟,从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间 有时长达5年或更久过程,22,雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能产生雌激素对垂体促卵泡素（FSH）负反馈存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死 脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律 出血,青春期功血,23,在青春期：下丘脑-垂

5、体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵,绝经过渡期功血,24,由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵性功血4年左右,绝经过渡期功血,25,卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素 刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血 时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出 血量汹涌,多数生长卵泡退化 闭锁，导致雌激素 水平突然下降，内 膜失去激素支持而 剥脱出血,高水平雌激素且 维

6、持在有效浓度,26,子宫内膜出血自限机制缺陷,27,组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,子宫内膜病理改变,28,子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）单纯型增生：单层，无异型性。癌变1%复杂型增生：复层，背靠背。癌变3%不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分 裂象。,子宫内膜单纯型增生,29,子宫内膜复杂型增生,30,子宫内膜不典型增生,31,32,增殖期子宫内膜（proliferative phase endometrium）萎缩型子宫内膜,（atrophic endometrium）,临床表现,33,异常子宫出

7、血周期经期经量,异常子宫出血分类,34,月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：周期不规则，经期可 延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,诊断,35,病史,36,异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,体格检查,37,包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变目的：排外器质性疾病明确有无合并症（贫血、感染？）,辅助检查,38,目的：排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝

8、血功能、肝肾功能、妊娠实 验、宫颈检查）评估有无合并症（贫血、血常规）明确有无排卵（基础体温、激素测定）,辅助检查,39,（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子 宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查,辅助检查,40,盆腔B型超声检查宫腔镜检查基础体温呈单相型激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其 他内分泌疾病,辅助检查,41,妊娠试验宫颈细胞学检查以排除宫颈癌感染病原体检测血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况凝血功能测定,鉴别诊

9、断,42,异常妊娠或妊娠并发 症生殖器官肿瘤 生殖器官感染,激素类药物使用不当 及宫内节育器或异物 引起的子宫不规则出 血全身性疾病如血液病、肝肾功 能衰竭、甲状腺功 能亢进或减退等,一般治疗,43,预防感染纠正贫血加强营养，保证休息,药物治疗-功血的一线治疗,44,治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,青春期功血治疗目的,45,迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的远期并发症改善患者生活治疗,止血,46,性激素孕激素 雌激素复方短效口服避孕药刮宫术辅助治疗一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正

10、贫血、抗炎治疗,止血,47,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出 血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更 改功血诊断,联合用药,48,口服避孕药 青春期和生育年龄无排 卵性功血少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后 每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日），共21天停药,雌激素,49,适应证：用于急性大量出血者：大剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,孕激素,50,作用机制：子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果适应证：体内已有一

11、定雌激素水平的功血患者方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：Hb9g/L 内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb9g/L,孕激素,51,雄激素：适用于绝经过渡期功血宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物,调整月经周期,52,青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,雌、孕激素序贯法：,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变 化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜 发生相应变化，引起周期性脱落。,用药

12、日期 1,6,510,1015,1520,2125,人工周期日数,出血,停药撤药性出血,雌激素,53,黄体酮10mg/d,雌、孕激素联合法：,54,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高 者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血 间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重 复上述联合疗法,后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个 周期为一疗程,10,6,151,205,2510,周期日期 用药日数,出血,停药撤药性出血,黄体酮10mg/d,55,促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求

13、的无排卵不孕患者可针对病因采 取促排卵,56,绝经过渡期无排卵功血,57,子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要 时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如果未如期控制好则行诊刮,绝经过渡期无排卵功血止血,58,首选诊刮激素止血：孕激素子宫内膜萎缩法：大剂量孕激素，Hb9g/L）子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb9g/L,绝经过渡期无排卵功血调节周期,59,上述方法达到止血目的后，因病因并未去 除，停药后多数复发，需随后采取措施控 制周期，防止功血再次发生宫内孕激素释放系统后半周期疗法（孕激素）口服避孕药雌孕激素续贯疗法,手术治疗,60,刮宫术：适用于急性大出血或存在子

14、宫内膜癌高危 因素的功血子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生 育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可 行方法后，知情选择,排卵性月经失调,61,黄体功能不足（luteal phase defect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium）,黄体功能不足,62,月经周期中有卵泡发育及排卵但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,发病机制,FSH缺乏,LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉 冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分卵泡期,

15、泌调节功 能紊乱,生理性因素,高催乳激素血症,卵泡发育 缓慢,雌激素,排卵后黄 体发育不 全,孕激素,卵泡期颗粒 细胞LH受体 缺陷,排卵后颗 粒细胞黄 素化不良,孕激素,对垂体及下 丘脑正反馈 不足子宫内 膜分泌 反应不 足,63,病理：,64,子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步,临床表现,65,月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产,诊断,66,月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,治疗,67,促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进 优势卵泡发育氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合 促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加 强月经中期LH排卵峰,治疗,黄体功能刺激疗法基础体温上升后开始，隔日 肌注HCG 1000-2000U，共5次黄体功能替代疗法自排卵后开始每日肌注黄体 酮10mg，共10-14日合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭,68,子宫内膜不规则脱落,69,有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落,发病机制,70,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜