药历小细胞肺癌Word格式文档下载.docx

1、退休人员籍贯黄石市阳新县民族汉住址和联系方式湖北省黄石市阳新县新国镇校场号9号，付费方式居民医保身高165cm体重64kg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟35年，平均20支/日，饮酒35年，约150-200ml/日，目前已戒烟、戒酒。既往过敏史无主诉：诊断右肺癌1月余，1程化疗后近半月。现病史： 患者2018年6月底因“咳嗽、咳痰10余天”于阳新县人民医院行胸部增强CT示：右侧肺门区及下肺肿瘤性病变并阻塞性改变；后纵隔结节，与肺门肿块分界不清；两肺散在感染性病变；左肺舌叶小结节；右下后胸膜局部增厚钙化。支气管镜示：右主气管开口处新生物，活检示：见纤毛状柱状上皮细胞，及少许意义不明细胞。

2、7月中旬就诊我院，会诊外院CT意见：右下肺恶性肿瘤；右肺门及纵隔7组、9组淋巴结转移，两肺散在结节灶，转移灶待排；两肺少许炎症，右肾恶性肿瘤可能，肾周间隙及筋膜受侵。纤支镜见：1.右肺中叶及右肺下叶支气管开口隆起物并狭窄；2.右肺主支气管后壁外压性隆起。活检病理：（右肺中间支气管活检）小细胞癌伴坏死；免疫组化（IHC）：PCK（+） TTF-1（+），Syn（+）， CgA（+） ，CD56（+），Ki-67（Li:50%）。颅脑增强MR、ECT未见明显转移。完善诊断为右肺小细胞癌cT4N2M1（腹腔） IV期 广泛期，治疗以全身化疗为主，沟通后于2018-7-20至2018-7-24给予EP

3、方案化疗1周期，依托泊苷 d1-5；顺铂120mg分3天，过程顺利，I胃肠道反应，无骨髓抑制，化疗后感咳嗽咳痰症状缓解。现一般状况可，偶有咳嗽，痰少，未诉其他不适，为继续治疗入院。既往病史及用药史：2012年因上消化道出血输血1次（血型（ABO）不详，Rh（D）不详，输血时间2012年），无输血反应。2015年行颈椎病手术。ADR及处置史：体格检查： T P 90次/分 R21次/分 BP 120/65mmHg。KPS 80分，神清语利，生命体征平稳，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触

4、及包块。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理征阴性。入院诊断：右肺小细胞癌cT4N2M1（腹腔） IV期 广泛期住院期间主要治疗药物： 药理作用药品名称剂量途径频次用药日期止吐药%氯化钠100ml100mliv gttqd托烷司琼注射液 5mg5mg护胃药%氯化钠 100ml?奥美拉唑40mg40mg化疗药物%氯化钠500ml500ml依托泊苷100mg100mg%氯化钠250ml250ml顺铂20mg升白药物重组人粒细胞集落刺激因子200ug200ugih糖皮质激素地塞米松磷酸钠5mg10mgiv利尿药呋塞米 20mg20mg辅助药物胎盘多肽 4ml8ml鸦胆子油乳 10ml30ml斑蝥酸钠维

5、生素B6 5ml：解热镇痛药双氯芬酸钠栓50mg25mg纳肛prn镇静安眠药盐酸曲唑酮 25mg50mgpoqn药物治疗记录日期（2018年8月9日）病情：今日查房患者精神、食欲、体力可，偶有咳嗽，痰少，未诉发热、呕吐、咯血等不适，生命体征平稳。辅助检查：血常规：中性粒细胞绝对值 G/L 、中性粒细胞百分率 % 、血小板计数 130 G/L、血红蛋白测定 117 G/L、白细胞计数 L 。粪便隐血 阳性（+）。肿瘤标志物：CA125 u/ml 。生化、尿常规基本正常范围。初始药物治疗方案：用药分析：1，经血常规检查后发现中性粒细胞绝对值 G/L 、白细胞计数 G/L ，诊断为0骨髓抑制，考虑化

6、疗相关。根据肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南2017，给予重组人粒细胞集落刺激因子（rhGCSF）200ug皮下注射，qd，进行升白治疗。2，鸦胆子油乳主要成分为油酸，能够阻断癌细胞的增殖，临床用于治疗肺癌、肺癌脑转移及消化道肿瘤。斑蝥酸钠维生素B6能够抑制肿瘤细胞蛋白质与核酸的合成，从而抑制癌细胞的生成和分裂，临床用于晚期肝癌与晚期肺癌的治疗。临床药师认为鸦胆子油乳与斑蝥酸钠维生素B6均属于抗肿瘤中药提取物，不宜联合使用，建议使用其中一种。胎盘多肽用于细胞免疫功能降低或失调引起的疾病与各种原因所致的白细胞减少症，为增强免疫力药物。临床药师认为针对该病例可以使用胎盘多肽。患者教育：

7、1，嘱患者注意室内通风，保持空气新鲜，尽量不要去人群聚集的公共场所，外出时应当佩戴口罩；保持口腔卫生及皮肤清洁，避免皮肤破损。2，静脉药物使用时不得随意调整滴速，如有不可耐受的不良反应及时告知医护人员和临床药师。日期（2018年8月10日）今日查房，患者诉肌肉酸痛，疼痛评分NRS 3分，精神欠佳、乏力，无发热，生命体征平稳。医嘱：1，根据指南推荐，继续使用rhGCSF一次，以确保中性粒细胞回升至109/L以上。2，患者诉注射部位疼痛，合并肩背疼痛，NRS 3分，考虑rhGCSF治疗相关不良反应（轻度骨痛），根据肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南2017推荐，使用非甾体类抗炎药物双氯芬

8、酸钠栓进行止痛治疗，以减轻疼痛等不良反应。用药监护：将双氯芬酸钠栓剂半粒以少量温水湿润后，轻轻塞入肛门2cm处。不宜与其他非甾体类抗炎药物合并使用，监测血压，密切关注有无消化道出血等情况。疼痛状况明显改善后，及时停药。日期（2018年8月11日）今日查房，患者诉疼痛明显好转，体力恢复，生命体征平稳。全血细胞计数（五分类）：中性粒细胞绝对值L 、中性粒细胞百分率 % 、血小板计数 129 G/L、血红蛋白测定122G/L 、白细胞计数L。 血常规化验结果提示中性粒细胞绝对值恢复正常，患者疼痛也明显好转，遂停用rhGCSF与双氯芬酸钠栓，继续使用辅助药物进行抗肿瘤，增强免疫力治疗，联合质子泵抑制剂

9、奥美拉唑护胃。患者一般状况可，无化疗禁忌，拟于明天行第二周期EP方案化疗。 嘱患者饮食清淡，忌过饱。注意个人卫生，放松心情。日期（2018年8月12日）今日查房，患者一般状况良好，无不适症状，生命体征平稳。1，根据中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）推荐，晚期小细胞肺癌一线化疗方案为EP方案，即依托泊苷，100mg/m2,d1-3,顺铂70mg/m2,d1,21天为1疗程，实际使用时依托泊苷100mg,连续5天，顺铂40mg,连续3天。2，EP方案化疗时顺铂应在依托泊苷后使用可增强疗效，减少不良反应。3，根据肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）内容，EP方案为高致吐风险化疗方案（含顺铂），应

10、采用5-HT3RA（如托烷司琼）+地塞米松+NK-1RA（如阿瑞吡坦）+质子泵抑制剂联合预防化疗导致的急性呕吐与延迟呕吐。因考虑顺铂总剂量分3天给予，每日剂量40mg，未联合使用神经激肽-1受体抑制剂进行预防。临床药师认为欠合理。4，呋塞米为利尿剂，顺铂滴注结束后立即给予，以减少肾脏毒性。临床药师认为顺铂与呋塞米均有肾毒性，联合使用易导致肾毒性增加，不宜联用。5，该患者每日液体量未超过2000ml，临床药师建议使用顺铂应进行标准水化治疗，加快顺铂的代谢，减低其肾毒性。1，嘱患者多饮水，少吃多餐，控制食量，不吃冰冷或过热的食物。 2，告知患者依托泊苷致脱发几率较高，无需过多担心。1，依托泊苷与顺铂应缓慢滴注，滴注时间不少于1小时。2，密切关注患者所出现的不良反应，及时检查血常规、血生化、肝肾功能等项目。3，监测每日液体出入量。日期（2018年8月14日）今日查房，患者诉乏力，睡眠欠佳。无发热、恶心、呕吐等现象，生命体征平稳。1，继续按EP方案化疗，停用呋塞米。 2，曲唑酮是第二代三唑吡啶类抗抑郁药，同时也是大家熟知的镇静催眠药。曲唑酮的药理作用具有剂量依赖性。小剂量曲唑酮（25-150mg/d）即可阻断5-HT2A受体、1肾上腺素能受体和H1组胺受体，进而发挥其镇静催眠作用。然而，由于曲唑酮与5-HT转运体（SERT）的亲和力较弱，故只有较大剂量的曲唑酮，即150-600mg