1、 受影响相关方： A-是否附安全分析和安全工作方案？ 是 否 是否附图？ 是 否 图纸说明： D-个人安全防护：（需要“”，不需要“X”）安全带 全封闭眼罩 安全眼镜安全帽 焊接护目镜 逃生设施安全鞋 防弧面具 手套种类防化服 防静电服装 防毒面罩 绝缘服 正压式呼吸器护耳安全绳 特种资格证书 C-危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（按标准，尽可能全）产生火花静电 噪音 旋转设备淹没/埋没 坠落 腐蚀性液体易燃易爆物质 辐射 高温/低温有毒有害化学品 触电 惰性气体高压气体/液体 爆炸性粉尘 不利天气 B-工作类型：（带*需填写相应的作业许可证）承包商工作 非计划性维修工作
2、交叉作业 偏离规则/程序要求的工作屏蔽报警 无安全程序可遵循的工作 *放射性作业 解除连锁和安全应急设备*爆破作业 *临时用电 *动火*吊装作业 *挖掘作业 *高处作业*管线打开 *受限空间 E-工作前安全措施（工作区域准备）：（需要打“”，不需要打“X”）HSE工作方案办理专项作业许可证围栏警戒线 设路障 挂工作警示牌 设备需隔离 消防设施 通风 通讯工具 火花防护罩 风向标 接地安全冲淋设施 监护人 紧急疏散指示 气体检测仪 气体检测 照明 防爆机具 急救设施 夜间照明和警示灯具F-气体检测：检测地点 检测周期 检测设备类型 检测时间检测结果检测人签字检测气体名称：有毒气体 氧气 可燃气体
3、 允许限度：氧气19.5%-23.5%；H2S一级阈限值10PPM（15mg/m3）,二级阈限值20PPM（30mg/m3）；易燃易爆气体：当爆炸下限4时，浓度O.5（体积），当爆炸下限4时，浓度0.2（体积）。 G-安全措施确认：（是打“”，否打“”） 已切断工艺流程 设备已隔离 工作区域准备完成 已完成上锁、挂签、测试 人员培训已完成 个人安全防护装备到位 设备安全检查合格并已贴标签 特殊工种人员均持有有效资质 安全工作方案审核通过 办理特殊作业许可证H-许可证的签批：申请人:年 月 日 时本人已对工作内容进行了现场检查，确认安全措施已落实。我同意进行此项作业。批准人:年 月 日 时本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。I-受影响相关方共同签署：单位： 确认人: 确认人：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。K-许可证的取消：申请人（或提出人）:年 月 日 时相关方:年 月 日 时年 月 日 时因以下原因，此许可证取消：J-许可证的关闭：工作结束，确认现场已恢复正常，没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭。
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