1、民族籍 贯跑龄单 位住 址身份证号手机号QQ 号微信号紧急联系人血 型T恤号咕咚昵称职 务运动经历时间赛事名称项目奖项有以下疾病患者拒绝加入本协会：1.先天性心脏病和风湿性心脏病患者；2.高血压和脑血管疾病患者；3.心肌炎和其他心脏病患者；4.冠状动脉病患者和严重心律不齐者；5.血糖过高或过少的糖尿病患者；6.其他不适合运动的疾病患者。入会者声明：1、本人已经认真阅读榆林市长跑运动协会章程并自愿报名加入榆林市长跑运动协会（以下统称“协会”）；2、本人全面理解并同意遵守协会各项规定（以下称“主办方”）；3、本人身体健康，已为参加协会举办的任何活动做好充分准备。本人全面理解参加活动可能出现的风险，
2、且已准备必要的防范措施，因个人身体原因造成的意外，本人自行负责。4、本人愿意承担活动期间发生的自身意外风险责任。本人同意主办方对于非主办方原因造成的伤害、死亡或其他任何形式的损失不承担任何形式的赔偿；5、本人愿意按照有关要求接受检查以及协会在活动期间提供的医务治疗；6、本人授权协会及指定媒体无偿使用本人的肖像、姓名、声音和其它个人资料用于比赛组织和推广；7、本人承诺以自己的名义报名并参加任何活动，并不得将报名后获得的号码布以任何方式转让给他人；8、本人同意向协会提供有效的身份证和资料用于核实本人的身份，并同意承担因身份证件和资料不实所产生的全部责任；10、本人同意协会以本人为被保险人投保人身意
3、外险，具体内容已从保险说明书中知晓，本人均予以认可；11、本人或法定代理人已认真阅读并全面理解以上内容，且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任。12、年度会费暂定300元。13、填此表后，经组织审核合格后，需将会费300元交于协会出纳（协会出纳：张艳玲，联系电话：18009124801 信合卡号6230271000000558949），然后用手机拍摄银行回单传于协会秘书长陆军微信号ylmls196566829才算正式入会。【附：服装型号 * S/160; M/165; L/170; XL/175; 2XL/180; 3XL/185】本人已阅读并同意声明内容。免责书签字：2014年12月20日
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