医务科精细化管理细则文档格式.docx

1、十二、负责网络医学、远程会诊的研究和实施工作。十三、协助有关部门做好医德医风建设工作。十四、负责组织突发灾害事件的防范预案、应急处置、院外协助、善后与重建工作。十五、完成医院领导和上级部门交办的其他工作。医疗质量管理科工作职责一、负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并组织落实。二、负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。三、负责病历环节质量考核工作。定期组织专家对出院及运行病历进行检查。四、负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量，防范医疗差错和缺陷，保障医疗安全。五、深入各科室，督促检查医疗规章制度的落实情况，及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗

2、质量的因素。六、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核工作。七、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论，提出处理意见，必要时提交院医疗质量管理委员会。八、负责组织院内重大抢救及院内急会诊工作。九、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。病案信息科工作职责一、充分利用医院病案信息和统计资料，为院领导决策提供依据，为临床、医技等科室提供信息反馈。二、负责编制各种卫生统计报表，负责医疗质量、效率、效益等统计分析工作。三、负责住院病案的回收、整理、装订、借阅、复印和保管工作。发生医疗争议时，根据需要按规定程序进行病历封存保管。四、负责统计数据、病案内容的保密工作，维护医院利益，保护患者隐私。五

3、、负责单病种质量控制的统计反馈工作。六、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。医务科档案管理及文件归档分类工作细则 为使我院医务科文件档案整理工作规范化、科学化，把具有保存价值的有关文件资料收集齐全、及时归档，减少盲目性和随意性，提高档案整理的质量，以适应机关各种工作的需要，根据我处的实际，特制定宁阳县第一人民医院医务科文件归档范围及保管期限。一、永久1、我院全体会议、办公会议记录、决定、决议、工作报告、讨论通过的文件；省、市两级卫生行政主管部门的正式文件。2、省、市政府的方针政策性、法规性及卫生行政主管部门的重要政务问题的文件材料。3、医务科调查研究形成的重要的、典型的、系统的文件材料。4、

4、我院组织机构沿革、大事记及反映重要活动的材料。5、医务科目标年度分解、目标完成总结。6、医务科审批事项、取消事项及临床科室工作的请示、总结。7、医务科参与制订、执行的院级规范性文件。8、省、市两级卫生行政主管部门颁发的，针对我院并要贯彻执行的指示、决定、规定、通知等重要文件。9、医务科的请示与院领导的批复。10、我院对违反规定的有关人员处分材料，及处分决定。11、医务科财务、物资、档案等交接凭证。12、医务科工作的请示、报告、计划、总结、往来文件、医疗质量简报与有关单位签定的合同、协议等文件材料。13、有院领导重要批示和处理结果的，并产生了重大影响及院内突发性事件的有关材料。备注：就某一问题的

5、请示所下批复，归档时批复在前请示在后的顺序排列二、定期1、院内一般的参阅材料、调研报告、信息、简报、通报。2、医务科进行医疗质量检查及评分材料。3、临床科室的请示、报告等以及答复各临床科室申请的一般材料。4、给各临床科室下发的各项通知、总结、表彰。5、各科室新技术新项目申请材料及获奖名录。6、一般患者来信、来访办理答复材料。7、各临床科室报送的备案性文件材料。8、医务科参与各项会议的会议记录。申报“医疗新技术”流程 一、本流程依据山东省卫生厅山东省医疗技术临床应用准入管理办法、山东省卫生监督所申请医疗技术临床应用准入须知，并结合本院实际情况制定。二、“新技术”即指在本院范围内首次应用于临床的诊

6、断和治疗技术，包括：（一） 使用新试剂的诊断项目；（二） 使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三） 创伤性的诊断和治疗项目；（四） 生物基因诊断和治疗项目；（五） 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六） 组织、器官移植技术项目；（七） 其它可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。“专项技术”即指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床用的现有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由山东省卫生厅公布。三、我院“新技术临床试用准入”申报流程：1、相关科室将拟申请“新技术临床试用准入”事宜填写“宁阳县第一人民医院新技术新项目审批备案表”，报告医务科登记备案。2、通过审核批准后，相

7、关科室填写宁阳县第一人民医院新技术新项目申报表上各项内容。3、相关科室拟写可行性研究报告（主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其它支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容）。4、相关科室提供国内外有关该项技术研究和试用情况的检索报告和技术资料（可在图书室办理）。5、相关科室提供“新技术”所涉及的医疗器械、药品的相应批准文件。6、医务科对上述材料进行审核，并送交院长签名，院办盖章。新技术、新项目申请流程病历质量考核细则我院在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了

8、积极作用，为全面施行卫生部下发的病历书写基本规范（试行），规范住院病历的书写，在对原“29个位点考核办法”的基础上相应增加细则内容及4个考核位点（33位点），具体如下： 一、时间程序：考核10个位点 （一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。 1、危重患者入住（转入）时即刻诊视。 2、一般病患者必须在入住（转入）1小时内首次诊视。 （二）首次医嘱开列时间。 1、病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施。 2、病重患者入住（转入）10分钟内有初步处理意见。 3、一般病患者入住（转入）2小时内有处理医嘱。 （三）查房时间。 1、一级、二级、三级医生平时查看某一病员

9、的具体时间必须记录清楚。 2、二级医师在接到通知后，应迅速到床旁查看病人，并做出初步诊疗指示。 3、三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做出明确诊疗指示。 （四）医嘱修改时间。 （五）医嘱执行时间。1、需立即执行的医嘱应在医嘱开出后立即核实、执行。2、新入院（转入）患者，病情危重的应医护密切配合，立即实施救治，一般病患者在医嘱开出时间后30分钟内已有医嘱的初步执行。 3、有特殊要求的医嘱按照要求执行。静脉用药以输液单为考核依据，口服药物以病历记载时间核查，治疗性操作以相关登记本为依据。 （六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。 （七）病情变化时间及医生到位的准确时

10、间。 （八）抢救、应急处理的准确时间。 （九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。 （十）病人享有病情知情权。 1、应有与病人或家属沟通的记录，并要求在首次病程记录后对患者的诊断、治疗意向以及需要患方配合的事项有书面交待，并有患方签字及签字时间认可。2、治疗方案告知时，应尽可能设计提供多个治疗方案让患者及家属（或患者委托人）选择。医师着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。特殊情况下在患方选择治疗方案后应有签字为据。3、严格执行医院关于对侵入性检查、治疗必须签同意书的规定。 4、输血者认真填写输血同意书、输血记录单、交叉配血单附于病历，填用血申

11、请单、输血不良反应记录返输血科，输血前按规定必须检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查。 以上10个时间位点要求记录到日、时、分。 二、行为程序：考核23个位点 （一）医嘱部分：5个位点 1、开列时间及签名确切清楚。无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方。 2、医嘱符合治疗原则。 3、符合书写规范：医嘱用汉字或拉丁文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作，药名和特殊操作名称不得任意简化，不得用化学分子式开列医嘱；长期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；静脉滴注药物应注意配伍禁忌，

12、应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度；两种以上药物组成一项医嘱，如停用其中一种药物时，应停止全项医嘱然后重开。4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱“取消”不得超过2处；如为已处理的长期医嘱，则需另开停止医嘱，并与护士取得联系。5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开列的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。 （二）病程记录部分：18个位点 1、首次病程须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。 2、

13、首次病程须记录主要体征。生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。 3、首次病程须记录初步诊断，罗列诊断依据，提出最为可能的主要鉴别诊断并分析。有两个及两个以上诊断时，诊断依据分开罗列，对于诊断不清的可以记录为“疑诊讨论”。 4、首次病程须明确记录诊疗计划。治疗原则、需要完善何种检查等。 5、首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院8小时内完成，无署名记录不合格。 6、病程记录每周须有科主任（或三级医师）查房分析意见至少1次。内容包括：对病史的追述、体检补充、实验资料分析、诊断分析及补充、对诊疗工作的具体意见、对预后的评估及与患方的沟通等，不能用“主任随同（陪同、同）查房”、“同意目前诊断（治疗）”、“无特殊指示”等不妥当的表述。 7、病程记录每周须记录主治医师查房分析意见至少2次，首次主治医师查房记录应在患者入院48小时内完成，记录内容同上述。一次病程记录不得书写多位上级医师查房，例如“今日上午9时10分，张主任、李副主任医师、王主治医师查房”等，若有多位上级医师查房意见，应书写为“临床病例讨论记录”。 8、病程记录要明确反映病情变化，必须有