预防住院病人跌倒PDCA实践项目分享课件PPT格式课件下载.ppt

1、预防住院病人跌倒PDCA实践项目分享,浙江省台州医院 罗文达,P计划,分析现状2007年5月份一个月内血液内科病人发生跌倒2例，其中一例病人造成严重后果，导致颅内出血。#,寻找原因鱼骨图分析,人,方法,跌倒,材料,机器,环境,床头铃坏未及时维修X,未及时提供尿壶及便盆X,陪人椅制度执行不到位X,病人严重贫血C,无家属陪护C,医务人员意识淡薄X,保洁员X,总务维修人员X,床脚坏、床栏坏,裤子太长,鞋子不防滑,地面脏、潮湿X,厕所窄N,照明不充分X,危险环境无警示标识X,宣教不到位X,高危人群无标记X,对不配合病人无措施X,未及时巡视X,C=常量X=可控N=噪音,P计划,医护人员因素,医生/护士意

2、识淡薄，宣教未到位未及时巡视病房,P计划,病人因素,严重贫血、头晕体能虚弱血小板低下高血压、体位性低血压病人不习惯床上大小便护士宣教后病人不配合,P计划,寻找主要原因,X1 病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，护士宣教后病人不配合X2 高危人群无标记X3 医生/护士意识淡薄，宣教未到位,P计划,针对原因我们该怎么办？#,P计划,制订计划,制订计划,根据主要原因制订计划X1病人认识不足完善防跌倒告知书X2高危病人关注高危人群，挂防跌倒牌X3医生/护士意识淡薄早会汇报高危人群，加强宣教;#医生查房重点宣教,P计划,制订计划其他措施,高危时间段管理：#提醒危险环境有警示标识有充足的光线地面保持

3、干燥,P计划,完善防跌倒告知书内容；#根据告知书内容告知预防跌倒；#病人或家属确认签名。#,D执行,针对X1：#病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，护士宣教后不配合,执行计划,关注重点人群；#对高危人群挂谨防跌倒牌；#启动科内护理预警；#,针对X2：#高危人群无标记,D执行,执行计划,每日早会上由各组首席护士汇报本组高危人群首席医师查房时重点病人宣教,针对X3：#医生/护士意识淡薄，宣教未到位,D执行,执行计划,我们的收获,有效控制跌倒发生,1、防跌倒告知加强 2、病人遵医行为提高 3、医生/护士观念改变,C检查,调查效果,标准化完善告知书内容,A处理,标准化改进跌倒高危患者处理流程,A处理,标准化跌倒高危患者处理流程,评估住院病人：#跌倒危险因子,做好病人及家属的教育工作，留陪人,床尾悬挂谨防跌倒标识,拉好床栏做好防护工作,完成相应病情记录,启动科内一般预警,再次评估跌倒危险因子,解除预警,继续防范动态评估,A处理,转入下一个PDCA循环，持续改进,谢谢！#,