异常子宫出血预防及处理指南MicrosoftWordWord文档格式.docx

1、世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟FIGO2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语的共识，2021年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血功血、月经过多这3个术语不加区别地混用。为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：1引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统；2梳理AUB 病因诊断治疗流程。一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统1.正常子宫出血和推荐的AU

2、B术语：正常子宫出血即月经，标准的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。2.废用和保存的术语：废用“功血一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia子宫出血、menorrhagia月经过多等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。保存的术语：1经间期出血intermenstrualbleeding，IMB；2不规那么子宫出血；3突破性出血breakthrough bleeding，BTB：出血较多者为出血bleeding，量少者为点

3、滴出血spotting。3.提出的新术语：1慢性AUB：指近6 个月内至少出现3 次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进展标准诊疗的AUB。2急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。4. FIGO的AUB 病因新分类系统PALMCOEIN系统：既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN，“PALM存在构造性改变、可采用影像学技术和或组织病理学方法明确诊断，而“COEIN无子宫构造性改变。具体为：子宫内膜息肉poly

4、p所致AUB简称：AUB-P、子宫腺肌病adenomyosis所致AUB简称：AUB- A、子宫平滑肌瘤leiomyoma所致AUB简称：AUB-L、子宫内膜恶变和不典型增生malignancyandhyperplasia所致AUB简称：AUB-M；全身凝血相关疾病coagulopathy所致AUB简称：AUB- C、排卵障碍ovulatory dysfunction相关的AUB 简称：AUB- O、子宫内膜局部异常endometrial所致AUB简称：AUB- E、医源性iatrogenicAUB简称：AUB- I、未分类not yetclassified的AUB简称：AUB-N。AUB-L

5、 的肌瘤包括黏膜下SM和其他部位O。任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：单病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤黏膜下多病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB 的原因，那么需并列诊断，诊断表达为：异常子宫出血-排卵障碍子宫肌瘤浆膜下5. PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比拟：既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN 系统中的P、A、L、M、C 以及局部E、N；但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性

6、病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血那么涉及AUB-O和AUB-E。二、AUB病因诊断流程对AUB即月经失调患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题即主诉。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血必要时测定血hCG水平，应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近13 次出血的具体日期进展核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确

7、定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫构造的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。确定AUB 的出血模式：流程见图1。月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图2。月经过少：是AUB 的1 种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌缺乏、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反响。诊治流程见图3。4.月经稀发：诊治流程见图4。5. IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。三、AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理

8、1. AUB-P：子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬其他名称：三苯氧胺的妇女容易出现。临床上70%90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规那么出血、不孕。少数012.9%会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最正确检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36 个月后行诊刮加吸

9、宫以到达全面取材的目的。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失那么停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。5. AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医

10、源性范畴，但将其归入AUB-C更适宜。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：1初潮起月经过多；2具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；3下述病症中具备两条或以上：每月12次瘀伤、每月12次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原那么上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治