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1、SleepDisorders上气道阻力综合征黄席珍 直到1965年人们才首次认识到睡眠中上气道气流不正常及长期白天嗜睡是非常重要而且相关的临床问题。在过去的30多年里我们对于睡眠相关性呼吸紊乱有关问题的认识、治疗及其并发症的识别有了很大的进展。由于有了更加敏感的监测气流及驱动压的多导睡眠图以及对于临床上非常重要的EEC唤醒的组成的新的理解，睡眠中不正常呼吸的界限也有了很大发展。我们对于上气道阻力综合征(UARS)认识的演变即是这种进步最好的例子。在本综述中，我们将对这种演变以及我们对于UARS的病理生理、临床诊断及治疗的认识进行阐述。 1993年，Guilleminault及其同事首次使用上气

2、道阻力综合征这一名称来描述过去曾被诊断为特发性嗜睡症或中枢神经嗜睡症患者的一个亚组，特发性嗜睡症或中枢神经性嗜睡症常用来描述白天过度嗜睡但经夜间多导睡眠图(PSG)监测或多次小睡潜伏时间试验（MSLT）不能找到原因。UARS患者显示有反复的上气道阻力增加（IUAR）（可通过吸气时试管内负压增加证实）及同时有口鼻气流减低而无明显的呼吸暂停及血氧下降。这些IUAR的时限非常短暂，大多仅持续13个呼吸，导致短暂的EEC唤醒（214秒），随即伴有上气道阻力降低。 历史回顾 对UARS的发展历史自最初的将这些睡眠紊乱患者包括在特发性嗜睡症中到后来的嗜睡性打鼾，到目前的上气道阻力综合征进行一下回顾可更好理

3、解UARS。1982年，Guilleminault与同事发表了对25例因打鼾、白天嗜睡及行为障碍的儿童患者及25例对照进行有创性多导睡眠图监测的结果（其中80有食道压力监测）。虽然两组在安静清醒时并无差别，但患者组的PSG中睡眠时Pes显示出明显更大的波动，其Pes谷值分别为3053cmH2O与1120cmH2O。虽然没有一人具有显著的低氧血症或符合OSAS的诊断标准，但证实患者组有间断呼吸增快、心率不齐及打鼾。在接受扁桃体切除术或腺样体切除术后，这25例患者的上述参数以及MSLT和Wilkinson附加检测评分结果在临床和统计学上决得到了明显改善。值得一提的是，口鼻气流是通过口鼻热敏电阻测定

4、的，其数据在分析中仅用于计算呼吸频率。 此后一年，Lugaresi等人认为睡眠呼吸紊乱为一从打鼾到OSAS到严重白天嗜睡及低通气的延续过程，其诊断依靠多导睡眠图监测，具体包括打鼾严重程度、Pes波动、低氧及白天嗜睡。打鼾是这一延续过程中每一阶段的重要组成。作者提供了一例代表这一临床谱的最轻型（0期或临床前期）的病史。该嗜睡病人的PSG监测显示其Pes谷值（2535cmH2O）持续的最长时间中没有出现明显的低氧血症，表明患者可能为UARS。有意思的是，作者在其对这一延续过程的初步讨论中提到了“无意义的打鼾”，然而即使最轻的病例亦诉有严重打鼾及白天嗜睡。Stoohs及Guilleminault在1

5、990年的一篇综述中建议根据上气道的部分到完全阻塞而不是打鼾来划分延续过程的严重程度。他们的资料中包括有鄂咽成型术后不再打鼾的患者，这些患者虽然软鄂已经变小，但很大可能由于后置舌阻塞，仍然有OSAS。作者推测，由于年龄不同上气道部分阻塞的作用也不同，越是两端的年龄其代偿能力越差。他们认为中年人睡眠时可通过增加呼吸作功而得到部分代偿，这些人又被称作“运动性打鼾者”。关于长期重度打鼾者Pes负压间断增加导致觉醒及轻度睡眠中断的未发表的资料亦被引证。这些作者假设，如果不对这些患者进行早期治疗，其上气道阻塞很可能会恶化而最后失去代偿导致呼吸暂停及低氧。 1991年Hoffstein和同事们研究了打鼾强

6、度和频度与睡眠结构的关系。15个受试者均打鼾，但仅2例的呼吸暂停/低通气指数（AHI）10，其平均体重指数（BMI）仅约25/m2。研究者发现鼾声指数（每小时打鼾的次数）与睡眠效率及入睡后觉醒时间有关系，但并未发现打鼾对睡眠结构有显著影响。虽然他们的分析和讨论主要集中在打鼾本身，但资料显示大多数的受试者每晚的觉醒次数都很多（平均57；范围14178），其中一小半明显与呼吸事件有关。因此这些受试者中许多都有可能患有UARS，虽然并未考虑到白天嗜睡的症状。同年，Guilleminault等发表了15例没有呼吸暂停而有重度打鼾者的资料，其中大多数有轻度的白天嗜睡。通过Pes监测及呼吸速记仪证实这些受

7、试者大多数都有许多与IUAR相关的210秒的短暂觉醒。更进一步研究显示在接受经鼻CPAP (nCPAP)治疗后，这些受试者的MSLT评分均有明显改善。即使受试者在治疗前白天嗜睡的症状很轻微，但往往在直接询问时才能得知。有趣的是，其中3例受试者觉醒指数很低（13次觉醒/小时），且在nCPAP 治疗后其MSLT评分亦无改善，说明并非所有习惯性打鼾者均有此综合征。相反，1992年Guilleminault与同事提出并非所有UARS患者都有打鼾。Guilleminault与同事在1993年发表的文章中提出了证实这一观点的资料。他们对在6个月内白天嗜睡到其睡眠疾患诊所就诊的所有患者进行了前瞻性的研究。发

8、现有15例患者符合基于短暂觉醒、食道测压及呼吸速记仪诊断UARS的严格标准。15例患者中有2例从来不打鼾，3例仅有轻度，对15例患者进行头颅测量发现所有患者舌根部的咽部均有狭窄。1994年，Braver及Block证实体位治疗及减轻鼻腔充血对打鼾没有效果，但他们确实发现无症状打鼾者的AHI有明显降低。Woodson报告了1例患者在因为OSAS行UPPP手术3年后出现了UARS。该作者应用食道测压证实了UARS的诊断，并证实每小时有89次的觉醒与食道负压增加有关。虽然有趣，但也支持UARS与OSAS在严重程度上具有连续性，因为UPPP手术有可能仅部分减轻了患者上气道的病变。不管这些资料如何，许多

9、文献均坚持UARS是睡眠呼吸紊乱中病理生理改变中最轻的。例如1998年，Friberg等人对10例无症状的非打鼾者、10例打鼾的OSAS患者及11例打鼾但不符合OSAS诊断者的鄂咽部肌肉的组织切片进行了研究，所有21例打鼾者都有不同程度的白天嗜睡。活检结果显示与原发性神经原性损伤一致（包括肌纤维肥大、萎缩等），其严重程度与周期性阻塞性呼吸的多少有关。研究者猜想打鼾导致的进行性、局灶性的神经原性损伤就是这些发现的原因。然而，他们无法确定无OSAS打鼾者的上气道病理生理改变的程度。由于这组受试者都有白天嗜睡的症状，有可能其中很大一部分并非是简单的打鼾而可能患有UARS。因此，关于打鼾本身导致神经原

10、性损伤的解释是缺少根据的。 由于已有资料发现某些UARS或OSAS患者并不打鼾、极少资料支持打鼾与UARS或OSAS直接相关或从打鼾发展至UARS或OSAS，以及许多患者在鄂部手术后打鼾症状有减轻而OSAS并无改善，因此，我们有理由作出结论：打鼾并非简单的是病理生理改变延续过程中最轻的一端，而是一个经常与其它形式的睡眠呼吸紊乱并发的独立实体。NextPage 白天嗜睡的病例生理改变 在UARS的经典研究中，用来识别IUAR事件的最关键特征就是在没有血氧饱和度下降时发生的短暂的觉醒。因此，短暂觉醒顺理成章为了研究相关症状发生原因的焦点。1993年，Strollo及Sanders对非呼吸暂停性打鼾

11、与包括白天嗜睡 内的一些并发症的相关性提出了疑问，但他们认为通过流行病学方法无法获得得到答案的足够证据。既往工作已证实白天嗜睡与夜间睡眠中断具有相关性，后者通常是由比在UARS中经典所见要长的觉醒或清醒所致。Philip等应用MSLT对8例健康年轻人整晚进行声音刺激使其产生反复的短暂觉醒（平均11秒）后证实其平均睡眠潜伏期明显缩短。其平均MSLT评分（SD）从基础的154分钟降至8.85分钟（P=0.009）。研究者进一步发现在慢波睡眠期(SWS)、快动眼睡眠期（REM）及后半夜的觉醒域值较高。Martin及同事报导睡眠时应用声音刺激得到了相同的结果。他们观察到声音的刺激后的短暂觉醒，后者的定

12、义为EEC频率转变至至少3秒以上。研究者还可证实了在仅一晚的短暂觉醒后情绪和认知功能的改变。 相反，Berg等没有能够找到有症状打鼾和无症状不打鼾对照组间短暂觉醒的频率差别。在打鼾组可发现明显多的呼吸事件，其中大多数是IUAR的形式，虽然在2个组里导致觉醒的呼吸事件的比例是相同的。作者考虑可能是两组间觉醒时限的差别导致了症状的差别，虽然并未对这一指标进行调查。他们还猜想呼吸性和非呼吸性觉醒间可能存在质的差别。无论如何，现有的大多数资料都将短暂觉醒作为UARS白天嗜睡的原因，特别是如果在此综合征中缺少血氧饱和度的下降。 在对此疾患发病机制进行理解的下一个合理步骤就是对觉醒的发生机制进行阐述。19

13、91年，Stoohs及Guilleminault推测UARS中的微觉醒至少部分是由于气流受限和Pes谷值增加所发应的机械变化。事实上，之前Gleeson等已在一组正常男性中证实觉醒（定义为肌电（EMG）活动增加及脑电向频率转变）与其前的Pes谷值的幅度有很密切的关系。对这些觉醒的时限的下限并没有规定，因此，与在UARS中见到的相同的短暂觉醒的包括在分析中。研究者证实觉醒发生于大约负荷增加、低氧及高碳酸血症。而且，低氧及高碳酸血症的水平与来自其它刺激引起的不同觉醒之间的相关性很差。 Berry及Light对6例健康男性在其睡眠中堵塞了其密闭性面罩的吸气端后得到了相同的结果，在正常氧及高氧状态下所

14、有受试者的觉醒均发生于相同的Pes谷值。高氧性气道阻塞导致阻塞后更长时间的觉醒而在呼吸频率上并无明显的变化，提示每次吸气Pes负值改变较慢。同时还发现在觉醒前呼吸中吸气负压产生的频率增加。作者得出结论，觉醒的Pes负压域值是恒定的，无论高氧是否引起其变换频率的改变。 上述研究者相信胸腔内负压（反映Pes负值）的水平是产生觉醒的主要生理变化。其它因素（包括氧合、高碳酸血症、前次清醒后时间、总睡眠时间（TST）及与REM的时间接近性）可能对此反应的改变有次要的作用。因此，这些次要因素可能导致了不同个体中所见的觉醒域的差异以及同一个体在睡眠中不同时间觉醒域的变化。如能精确识别此域值，测出有关的起源及

15、传出途径将能更进一步阐述觉醒的机制。 位于呼吸肌、胸壁、上下气道的机械感受器一直认为是导致觉醒的传入性中枢神经系统中传入刺激产生的可能部位。许多来自动物研究的关于这一领域的资料一直是有争议、无定论的。然而最近的两项研究结果值得一提。Basner及同事发现在用4的利多卡因对受试者鼻腔及口咽部粘膜麻醉后戴上全面罩，外源性气道阻塞后的觉醒时间延长。同样，Berry等发现用4利多卡因上气道麻醉后其阻塞性呼吸暂停时颏舌肌的活性降低、呼吸暂停时限延长、呼吸暂停结束之前的Pes负值增加。基于目前得到的资料，关于UARS中白天嗜睡的最合理解释是由于胸腔及气道内负压增加（很可能由上气道中机械感受器介导）而产生的

16、反复短暂的觉醒导致的睡眠剥夺。 诊断 UARS的研究甚至其临床诊断常因缺少标准化命名、诊断标准及检测技术而陷入困境，在整个睡眠呼吸疾患领域也存在同样问题。然而大多数发表的研究中确实涉及到一些不符合OSAS诊断标准、没有明显的睡眠低氧而确实存在白天过度嗜睡（EDS）的患者，即使症状很轻。NextPage 临床定义 1991年，Guilleminault等对具有轻度白天嗜睡的习惯性严重打鼾患者应用Pes监测、呼吸速记仪测定气流来识别导致觉醒（脑电频率转变至或更快的0频率210秒）的反复IUAR。如果觉醒之前的两次呼吸中有一次的Pes负压的幅度是上次觉醒之后（打鼾期）最大的一次且同时伴有呼吸速记仪中气流的降低，则记为一次IUAR事件（图1）。其它要求包括在觉醒期及其后两次呼吸中较低的Pes负值及气流增加，且没有其它导致觉醒的原因。在这些事件中Pes谷值范围可