健康档案基本架构与数据标准Word格式文档下载.docx

1、一、前言. 2 二、健康档案的基本概念和系统架构. 3 （一）基本概念. 3 （二）系统架构. 4 三、健康档案的作用和特点. 5 （一）健康档案的作用. 5 （二）健康档案的特点. 5 四、健康档案的基本内容和信息来源. 6 （一） 基本内容 . 6 1（个人基本信息 . 7 2（主要卫生服务记录 . 7 （二） 信息来源 . 8 1（基本信息 . 9 1 2（儿童保健 . 9 3（妇女保健 . 9 4（疾病控制 . 9 5（疾病管理 . 10 6（医疗服务 . 10 五、健康档案数据标准. 11 1. 健康档案相关卫生服务基本数据集标准 . 11 2. 健康档案公用数据元标准 . 13 3

2、. 健康档案数据元分类代码标准 . 13 一、前言 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出要建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点整合资源加强信息标准化和公共服务信息平台建设逐步实现统一高效、互联互通。医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑。 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”。“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案,二是建立

3、国家电子病历的基本架构与数据标准,三是建立国家卫生信息数据字典。重点推动以2 居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设。近年来卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志开展了健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试点应用工作取得了包括健康档案基本架构与数据标准在内的一系列重要成果。健康档案基本架构与数据标准主要包括两部分内容。第一部分是“健康档案基本架构”包括:,1,健康档案的基本概念和系统架构,2,健康档案的作用和特点,3,健康档案的基本内容和信息来源。第二部分是“健康档案数据标准”包括:,4,健康档案相关卫

4、生服务基本数据集标准,5,健康档案公用数据元标准,6,健康档案数据元分类代码标准。健康档案的各项标准是一个不断完善的过程将随着业务发展和实际需要在今后应用中不断补充、不断发展。 二、健康档案的基本概念和系统架构 ,一,基本概念 健康档案是居民健康管理,疾病防治、健康保护、健康促进等,过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。“病历”是医疗机构对门诊、住院患者,或保健对象,临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是健康档案的主要信息来源和重

5、要组成部分健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部具有高度的目的性和3 抽象性。,二,系统架构 健康档案的系统架构是以人的健康为中心以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动,或干预措施,作为三个纬度构建的一个逻辑架构用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动,或干预措施,以及所记录的相关信息有机地关联起来并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述使之系统化、条理化和结构化。第一维为生命阶段:按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划分为若干个连续性的生命阶段如婴儿期、幼儿期、学龄

6、前期、学龄期、青春期、青年期、中年期、老年期等八个生命阶段。也可以根据基层卫生工作实际需要按服务人群划分为:儿童、青少年、育龄妇女、中年和老年人。第二维为健康和疾病问题:每一个人在不同生命阶段所面临的健康和疾病问题不尽相同。确定不同生命阶段的主要健康和疾病问题及其优先领域是客观反映居民卫生服务需求、进行健康管理的重要环节。第三维为卫生服务活动,或干预措施,:针对特定的健康和疾病问题医疗卫生机构开展一系列预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务活动,或干预措施,这些活动反映了居民健康需求的满足程度和卫生服务利用情况。4 三维坐标轴上的某一区间连线所圈定的空间域表示个人在特定的生命阶段因某种健康

7、或疾病问题而发生相应的卫生服务活动所记录的信息数据集。理论上一份完整的健康档案是由人从出生到死亡的整个生命过程中所产生和记录的所有信息数据集构成。 三、健康档案的作用和特点 ,一,健康档案的作用 1、满足自我保健的需要。居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况接受医疗卫生机构的健康咨询和指导提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力。2、满足健康管理的需要。持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况及时发现重要疾病或健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施从而达到预防为主和健康

8、促进目的。基于知情选择的健康档案共享将使居民跨机构、跨地域的就医行为以及医疗保险转移逐步成为现实。3、满足健康决策的需要。完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。,二,健康档案的特点 5 1、以人为本。健康档案是以人的健康为中心以全体居民,包括病人和非病人,为对象以满足居民自身需要和健康管理为重点。2、内容完整。健康档案记录贯穿人的生命全程内容不仅涉及到疾病的诊断治疗过程而且关注机体、心理、社会因素对健康的影响。其信息主要来

9、源于居民生命过程中与各类卫生服务机构发生接触所产生的所有卫生服务活动,或干预措施,的客观记录。3、重点突出。健康档案记录内容是从日常卫生服务记录中适当抽取的、与居民个人和健康管理、健康决策密切相关的重要信息详细的卫生服务过程记录仍保留在卫生服务机构中需要时可通过一定机制进行调阅查询。4、动态高效。健康档案的建立和更新与卫生服务机构的日常工作紧密融合通过提升业务应用系统实现在卫生服务过程中健康相关信息的数字化采集、整合和动态更新。5、标准统一。健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准。健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用、消除信息孤岛的必要保障

10、。6、分类指导。在遵循统一的业务规范和信息标准、满足国家基本工作要求基础上健康档案在内容的广度和深度上具有灵活性和可扩展性支持不同地区卫生服务工作的差异化发展。 四、 健康档案的基本内容和信息来源 （一） 基本内容 根据健康档案的基本概念和系统架构健康档案的基本内容主要6 由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。1、个人基本信息 包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征贯穿整个生命过程内容相对稳定、客观性强。主要有:,1,人口学信息:如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等。,2,社会经济学信息:如户籍性质、联系

11、地址、联系方式、职业类别、工作单位等。,3,亲属信息:如子女数、父母亲姓名等。,4,社会保障信息:如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等。,5,基本健康信息:如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等。,6,建档信息:如建档日期、档案管理机构等。2、主要卫生服务记录 健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联。主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分与健康档案相关的主要卫生服务记录有:,1,儿童保健:出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。7 ,2,妇女保健:婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。,3,疾病预防:预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危险因素监测信息、死亡医学证明信息等。,4,疾病管理:高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息老年人健康管理信息等。,5,医疗服务:门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等。（二） 信息来源 健康档案信息量大、来源广且具有时效性。其信息收集应融入到医疗卫生机构的