麻醉科三甲评审标准实施细则.docx

1、麻醉科三甲评审标准实施细则 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020麻醉科三甲评审标准实施细则七、麻醉管理与持续改进评审标准评 价 要 点支撑材料实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。【C】执业医

2、师法【C】麻醉医师资格分级授权管理制度与程序【C】麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责【C】麻醉医师申请授权表【C】麻醉医师资格准入审请表【C】麻醉医师执业权限【C】3.中级以上麻醉医师任职资格【C】4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【B】全身麻醉医师高级专业职务任职资格【B】麻醉医师全身麻醉资格授权表【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能

3、力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【C】1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。【C】2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】1.麻醉医师执业能力评价表【B】2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。【A】1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序【A】2.各麻醉医师执业权限。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

4、2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【C】麻醉医生毕业证书【C】麻醉科临床医师培训学习计划及安排【C】三基三严培训与考核制度【C】麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】麻醉医师科级培训试题【C】麻醉医师培训计划实施检查记录【C】麻醉医师心肺复苏培训课件【C】麻醉医师心肺复苏培训 考试试题【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【B】1.麻醉医师继续医学教育学分和进修学习资料【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率90%。【A】麻醉医生参加培训、考试率成绩统计【A】麻醉医生培训计划完成情况记录手术麻醉人员配置

5、合理。【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【C】麻醉科医师结构图【C】麻醉科护士结构图【C】麻醉科医生岗位职责【C】麻醉科医生工作制度【C】麻醉科医生日工作流程手术麻醉人员配置合理。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【B】1. 麻醉科主任任职资格复印件【B】2. 护士长任职资格复印件【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例21。2.手术室护士人数与手术台比例1。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。实行患者麻醉前病情评

6、估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】1.麻醉科麻醉前病情评估制度【C】评估内容及流程【C】手术风险评估表【C】手术麻醉前准备程序【C】术前访视记录表【C】术后随访记录表【C】麻醉计划书【C】术前讨论制度【C】新技术、新项目准入制度【C】麻醉前

7、疑难病例讨论记录【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。【C】1. 病人麻醉计划书【C】麻醉科术前、术后访视和讨论制度【C】手术风险评估制度【C】麻醉术前访视

8、记录单【C】麻醉术后访视记录单【C】手术、麻醉评估记录单【C】麻醉前准备程序【C】麻醉知情同意书【C】4.术中更改麻醉方式知情同意书【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。履行麻醉知情同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术

9、后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【C】麻醉知情同意制度【C】有创诊疗操作管理制度【C】自费药品、材料知情同意制度【C】麻醉知情同意书【C】有创诊疗知情同意书【C】病人自费药品、材料知情同意书【C】输血（或血液制品）治疗同意书【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内

10、容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】手术安全核查制度【C】手术安全核查表【C】手术安全核查培训试卷【C】麻醉记录单书写标准【C】全身麻醉记录单【C】椎管内麻醉记录单【C】颈丛、臂丛神经阻滞记录单【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【B】1. 手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改进记。【A】符合“B”，并1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【A】年麻醉医师参与手术安全核查率调查表【A】年麻醉单等填写质量检查

11、记录有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【C】1.麻醉意外与并发症处理规范与流程【C】麻醉意外并发症上报流程【C】麻醉意外并发症处理上级医师指导流程【C】2.培训考核记录【C】麻醉意外、并发症预防措施【C】.围麻醉期突发事件应急预案【C】.麻醉意外与并发症处理关联图【B】符合“C”，并职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、

12、分析、整改。【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施【A】符合“B”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。【A】麻醉意外并发症持续改进效果图。有麻醉效果评定。【C】有麻醉效果评定的规范与流程。【C】1.麻醉效果评定规范与流程。【B】符合“C”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【B】麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改进记录【A】符合“B”，并麻醉效果优良率高。【A】麻醉效果持续改进效果图【A】年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图【A】三年麻醉效果统计表、柱状图【A】3. 三年各类麻醉效果统计表、柱状图【A】4. 2013年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图

13、有麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范并发症的措施到位。程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）【C】1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1：32.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【C】麻醉恢复室管理制度【C】麻醉恢复室目的及职能【C】 麻醉恢复室工作制度【C】麻醉恢复室基础配备【C】恢复室入室标准【C】手术

14、间入恢复室转运、交接流程【C】手术间入恢复室转运、交接流程图【C】病人出恢复室标准【C】病人回病房转运流程【C】恢复室与病房交接班流程【C】恢复室与ICU交接流程【C】气管导管拔出指证及方法【C】恢复室记录单的书写【C】恢复室整体工作流程图【C】恢复室常见并发症及处理【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。【B】1.麻醉复苏知识培训试题【B】2.麻醉复苏室设备维护记录【A】符合“B”，并配置符合规定要求，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （）【C】1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，评价结果记录在病历中。4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。【C】全身麻醉病人监护、处理