社会福利服务中心养老入住协议书.docx

1、社会福利服务中心养老入住协议书广东省社会福利服务中心养老入住协议书 甲方：广东省社会福利服务中心法定代表人：余木生地址：广东省广州市海珠区敦和路3号电话：邮编：510300乙方(入住老人)姓名： 性别： 出生年月：身份证号：家庭住址：丙方(乙方担保人，也可是付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、监护人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人，至少两人)丙方为个人的，填写：担保人1姓名： 性别： 身份证号：与乙方关系：住址：邮政编码：固定电话： 移动电话：担保人2姓名： 性别： 身份证号：与乙方关系：住址：邮政编码：固定电话： 移动电话：丙方为单位的，填写：单位名称：

2、法定代表人(或负责人)： 联系人：通讯地址： 邮政编码：办公电话： 移动电话：鉴于： 1. 甲方广东省社会福利服务中心是依法成立的养老机构，能够提供个人居住、营养膳食、生活照料、基本的医疗、康复服务、老年护理、心理(精神)支持、休闲娱乐服务等一系列养老服务。2. 乙方、丙方(或丙方，在乙方无行为能力情况下)经实地考察，自愿决定乙方入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用。3. 乙方指定丙方在特殊情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意。4. 丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“

3、老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国协议法、广东省老年人权益保障条例等法律规定和国家及省制定的行业规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行： 第一条甲方接收乙方入住的条件及程序 1. 接收条件：乙方必须年满60周岁及以上、无传染性疾病、无暴力倾向且精神状况稳定、能适应集体生活并自愿入住公办养老机构的老年人。甲方可根据自有的医疗资源，对乙方身心健康状况进行检查评估，初步确定乙方是否符合上述入住条件。2. 入住程序：(1)乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)向甲

4、方提供乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)签字的入住申请表(该申请表应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、能自理或不能自理情况等内容)作为本协议附件3。(2)乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)应向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在二级甲等以上医院进行体检的体检报告(亦可选择在甲方接受常规体检，体检项目包括：内外五官科、三大常规、生化29项、心电图、B超、胸部及四肢X光检查等)。该体检报告作为本协议附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。(3)自理能力等级测评甲方根据乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)提供的入住申请表、体检报告，对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为

5、等级(在以下三种情况中选择一种)：能力完好（自理）轻度失能（介助）中度失能（介助）重度失能（介护）。乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)对甲方所作出的测评结果表示认可(在自理能力等级测评报告签字)，并作为本协议附件5。(4)符合上述情况的，乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)填写入住登记表(由甲方制定)作为本协议附件6。 第二条服务设施 1. 乙方选择的房间类型为 (在以下几种情况中选择一种)：单间双人间三人间多人间(四人以上，含四人)2. 乙方选择的具体房间(床位)为： 区 号房( 床)。 3. 甲方提供给乙方的房间内服务设施房间设备表(由甲方制定)作为本协议附件7。 第三条服务项目及质量标准

6、1. 甲方按照国家和省的规范要求，可以提供个人居住、营养膳食、生活照料、医疗康复、老年护理、心理(精神)支持、休闲娱乐等服务，甲方服务范围表(由甲方制定)作为本协议附件8。2. 乙方如需增加其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由甲、乙或丙方(乙方无行为能力情况下)另行协商并签署补充协议确定。3. 甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或省的要求，在本协议履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。第四条体 检 甲方每年组织乙方进行 1 次体检，并将体检结果告知乙方及丙方。体检费用由 乙方或丙方 负担。 经体检，医生建议乙方需做特殊检查的，甲方应及时通知乙方及丙方，征

7、得乙方及丙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方或丙方 负担。乙方及丙方应配合甲方安排乙方的体检。 第五条收 费 1.养老服务费用（1）甲方提供各种服务项目的收费标准经乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)签字确认(由甲方制定服务项目收费标准表，作为本协议附件9。 （2）甲方应每月向乙方或丙方提供个人费用明细表，乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到个人费用明细表后7日内提出，甲方应作出合理的解释说明。 （3）所有相关费用由乙方或者丙方(乙方无行为能力情况下)支付，甲方应向支付人开具发票。 （4）上述养老服务费的支付时间为每月1-10日

8、。 2. 押金 (1)乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)应于签约时交纳相当于3个月养老服务费的费用共计1万元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、疾病救治费用、违约金、赔偿金等。(2)合同期限内押金不足1万元，甲方应通知乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)，乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)应在接到通知之日起10日内补足。(3)入住押金不计利息，甲方遵照财务制度管理，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还乙方或者丙方。 第六条甲方的权利、义务 1. 甲方的权利(1)按照公示的管理制度，对乙方进行管理。(2)在征询乙方意见后制订、修改管理制度。(3)按照本协议约定收取

9、相关费用，乙或丙方(乙方无行为能力情况下)应按时缴付每月住院及医疗费用，超过缴付期限5个工作日的，无提前告知正当理由并得到甲方认可、无法联系上或无法协商解决的，甲方有权停止一切服务，不承担由此产生的一切后果。 (4)如乙方的身体状况、生活自理能力出现变化，甲、乙、丙三方经协商另行确定护理等级，相关费用随之进行调整，如暂时联系不上丙方，甲方有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间，所产生变化的费用，由乙、丙方按相应的标准支付。 (5)乙或丙方(乙方无行为能力情况下)必须向甲方提供乙方真实病史，如在乙方入住期间甲方发现乙方有传染病和精神病、隐瞒病情、不符合入住条件、家属不合作者，甲方有

10、权解除协议，通知丙方接乙方出院并办理相关手续。 (6)乙方入住后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适宜院内生活的，经甲方努力，仍无改善的，为维护乙方及院内其他老人的权利，甲方可要求乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)在两周内为乙方办理退院或转院手续，丙方应积极配合，做好安抚工作。(7)为了乙方的健康和安全，在乙方出现精神、情绪异常或其他紧急情况时，甲方有权在通知丙方的同时采取约束或其他紧急措施。 2. 甲方的义务(1)按协议约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。(2)按协议约定提供各种服务设施设备，确保养老服务场所、设施设备符合行业标准规定和正常运行。(3)按照规定配备符合比例要求的

11、有资质的各类服务人员提供养老服务。(4)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。 (5)当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人。(6)为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料归入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、审计、养老服务行业管理等部门因办案、监督、检查需要)提供查询和复制外，不得对外透露。(8)允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便。(9)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。(10)甲方仅向乙方提供住宿和相应护理等级的生活护理服务，但不承担监护人之法定义务和责任。 第七条乙方

12、的权利、义务 1. 乙方的权利(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。(2)对甲方的服务有批评建议权利。(3)对自身的健康状况、费用支出、入住记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。(5)有权提前十日通知甲方解除本协议。(6)在突发急病的情况下有获得及时医疗救助的权利。 2. 乙方的义务(1)入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等。(2)入住后要自觉遵守甲方的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各种服务设施设备，不影响其他入住老人的正常生活照料。(3)乙方的贵重物品不得带入院内，如发生物品遗失，甲方不承担责任。(4)乙方自带生活用品

13、（肥皂粉、卫生纸、尿布垫及换洗衣物等）入住甲方，但为了入住老人的安全，乙方不可私带家用小电器在住房内使用。(5)乙方住院期间因乙方的原因造成他人意外伤害，由乙方承担全部责任，乙方损坏公物要照价赔偿，丙方承担连带责任。(6)乙方在接受甲方提供的服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。(7)乙方不擅自到甲方场所的范围以外活动。乙方入住后外出必须征得甲方同意，经批准后办理请假手续方可外出，返回甲方后须即刻向甲方销假；乙方自行外出的，产生的一切后果责任自负。(8)乙方按照约定的时间和金额支付服务费;对偶发性费用如治疗、急救费用等应结清；若因客观原因无法按时缴费的应在缴付期限（5个

14、工作日）内告知甲方正当理由，并协商处理，否则甲方将停止对乙方的一切服务，由此所产生的后果，甲方不承担任何责任，并可依法追回所有款项。(9)乙方不得在房间留宿他人，家属不可享用乙方住院的一切待遇。(10)乙方依法享有人身自由，有参加社会活动的自由和权利。(11)乙方享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全不受侵害。 第八条丙方的权利、义务 1. 丙方的权利(1)对甲方的收费标准，服务项目及对乙方的身体状况、享受服务的情况等有知情权。(2)有权查阅复制乙方在甲方的档案资料。(3)遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、意外、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息。(4)对乙方有探视权。2. 丙方的义务(1)丙方应当在乙方同意的基础上才可向甲方申请将乙方送至甲方托养，丙方是乙方在甲方托养期间的监护人。(2)乙方入住前丙方要如实向甲方陈述其所知悉乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等可能影响甲方服务的情况。(3)乙方入住期间与其他老人如发生争执、吵闹，丙方有责任配合甲方做好乙方的劝服工作，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍而发生打架、