1、/http:/,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视,降低PTE、DVT发生率,病死率,建立VTE预防常规措施,Text,Text,2011.12卫生部三级医院综合评审标准,评估大型手术,高危手术VTE风险,静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估和筛选VTE发生的高危患者,指导VTE预防措施的使用。,静脉血栓栓塞症风险评估量表,Wells 量表,是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法包括Wells DVT评分和Wells PTE评分两个独立的量表。美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法1,1.Qaseem A,et al.An
2、n Intern Med.2007 Mar 20;146(6):454-8.,Wells DVT 量表,低危:0分;3%中危:1-2;16.6%高危:3分 74.6%评分2分+D二聚体(-)可安全地排除DVT诊断,而其他患者则应结合评分、D二聚体及血管超声综合考虑,必要时行静脉造影2,*若双下肢均有症状,以症状多者为准,Wells PS,et al.Lancet.1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.Wells PS,et al.N Engl J Med.2003 Sep 25;349(13):1227-35.,Wells建立了两种解读结果标准:一种标准便于根据不同的
3、风险程度使用预防措施和PTE的早期诊断、治疗 2为低度可能,3.4%26为中度可能,27.8%6为高度可能,78.4%1 另一种与D二聚体检测结合使用,易于PTE的排除诊断,避免不必要的影像学检查(低度可疑且D二聚体阴性患者)低度可疑(4分)高度可疑(4分),Wells PTE 量表,Wells PS,et al.Ann Intern Med.1998;129:997-1005.Wells PS,et al.Thromb Haemost.2000;83:416-20.,Wells 量表临床应用评价,适用对象:疑似DVT或PTE患者,主要用于VTE的早期诊断和排除诊断优点:仅需要病史和体征,不用
4、辅助检查即可分层不足:1 其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性,2 Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用,Geneva量表及修正Geneva量表,Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究,筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1修正的Geneva量表是Le Gal等通过对3个中心急症患者的研究,在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的2,Wicki J,et al.Arch Intern Med.2001;1
5、61:92-7.Le Gal G,et al.Ann Intern Med.2006;144:165-71.,04,低度可能;58,中度可能;9,高度可能;肺栓塞发生率依次为10%,38%,81%,03,低度可能;410,中度可能;11,高度可能;肺栓塞发生率依次为8%,28%,74%,Geneva量表,修正Geneva量表,增加了恶性肿瘤,不对称下肢疼痛,下肢深静脉触痛和单侧水肿,咯血对心率划分得更加细致去除了血气分析和胸片相关变量,减少了不稳定因素对结果的影响,Geneva量表的临床应用评价,适用对象:疑似PTE患者优点:采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准,准确性较
6、高,不易受评价者主观因素影响不足:注重的是对PTE的早期诊断,而非VTE发生风险的评估,不适合用于指导VTE预防措施的使用,Padua 预测量表,2005年Kucher等首次报道了一个“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率,减少VTE发生率中的有效性。在这一电脑程序中,研究者纳入了8个VTE风险因子(癌症,VTE既往史,高凝状态,大手术,老年,肥胖,卧床,激素替代治疗或口服避孕药)作为评分因素1Padua预测量表是Barbar等于2010年基于Kucher评分改进开发的一个针对内科住院患者的VTE预防评估工具22012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水
7、平,在此基础上推荐预防干预措施3,Kucher N,et al.N Engl J Med.2005;352:969-77.Barbar S,et al.J Thromb Haemost.2010;8:2450-7.Kahn SR,et al.Chest.2012;141:e195S-226S.,Padua 预测量表,判定标准:4分,低危;4分,高危,Padua 预测量表临床应用评价,适用对象:非手术住院患者优点:前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的VTE发生风险;简单易操作不足:纳入危险因素较少;仅在内科住院患者中进行了验证研究;风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施,Cap
8、rini血栓风险评估模型历史悠久,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251:344-50.Gould MK,et al.Chest.2012;e227S-77S.,Caprini量表纳入的VTE危险因素,Caprini血栓风险评估量表,研究显示:Caprini血栓风险评估量表可以有效识别VTE高危人群,术后30天内VTE发生率(%),Caprini风险评分,Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.,VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加,纳入8216名普
9、外科,血管外科,泌尿外科手术患者,患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究,四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究(1),Table 1 Number of VTE Patients by Risk Level and Cumulative Risk Score in Three RAMs,结论:相比较于Kucher 和Padua量表,Caprini量表评估VTE风险的准确性更高,四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究(2),Table 2 The association between Caprini r
10、isk levels and the risk of VTE,结论:Caprini血栓风险评估量表在非选择性住院患者(包括内科和外科住院患者)中可以有效识别VTE高危人群,其中极高危组临床意义最大,有必要进一步分层分析此组患者,以更好地指导预防措施的使用,四川大学华西医院Caprini量表前瞻性验证研究-进行中,纳入研究对象,纳入人群:2013年5月 2014年5月期间,华西医院呼吸ICU新入院患者 纳入标准:年龄18岁,住院时间3天,陆续将在其他VTE发生高危科室进行前瞻性验证研究,期待将结果与大家分享,Caprini血栓风险评估模型临床应用评价,适用对象:内外科住院患者优点:1)危险因素涵盖全面,根据目前可得的危险因素评分,并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级 2)对患者进行个体化的VTE风险评分,有利于指导个体化的预 防治疗 3)将患者VTE发生风险划分为多个危险等级,便于采取相应的预防措施,可操作性强 4)适合专科和非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用不足:暂缺乏前瞻性验证研究,其他静脉血栓风险评估量表,静脉血栓风险评估量表比较,谢谢聆听,
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