版中国血管性认知障碍诊治指南全文Word文档下载推荐.docx

1、自从2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组发表血管性认知障碍诊治指南6以来，VCI研究取得了一系列重要进展。随着对VCI认识的不断深入与概念的更新，一些新的指南与诊断标准相继发布，包括美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）与美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）2011年发布的科学声明（Vascular contributions to cognitive impairment and dementia）1，美国精神病学协会（American Psychiatric Association）2013年发

2、布的精神疾病诊断与统计手册第5版（The fifth edition of diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5）和国际血管性行为与认知障碍协会（International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders，VASCOG）2014年发布的诊断标准（Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement）7等。2018年由全球27个国家的专家共同参

3、与制定的血管损伤认知障碍分类研究共识（Guidelines from the vascular impairment of cognition classification consensus study，VICCCS），采用新型大规模的国际专家共识调查方法Delphi法，对VCI的分类与诊断做了更清晰一致的阐述。我们在此基础上，结合我国实际情况，提出新的VCI诊治指南，旨在进一步统一VCI的概念、分类、诊断和防治的共识，为VCI临床实践和研究提供简明和实用的方案。一、VCI的分类VCI的分类方式有多种，通常主要根据病因、病理、影像特征和临床病程等方式分类。根据VICCCS、VASCOG和DS

4、M-5就VCI概念和分类的基本共识，在临床拟诊VCI时，按认知障碍的严重程度分为轻度VCI（mild VCI）和重度VCI（major VCI或VaD），由于VaD一词已广泛使用，仍将其视为重度VCI的同义词保留。轻度VCI目前还不具备足够可进一步分类的临床证据，暂不做亚型分类。依据卒中病史及临床病理/影像学特征，重度VCI常见有四种类型：卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD），皮质下缺血性血管性痴呆（subcortical ischemic vascular dementia，SIVaD），多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）和混合型

5、痴呆（mixed dementias，MixD）。2011年血管性认知障碍诊治指南根据病因和血管性脑损伤病理机制提出VCI病因分类6，包括危险因素相关性VCI、缺血性VCI、出血性VCI、其他脑血管病性VCI和脑血管病合并AD等。其中，危险因素相关性VCI是指在无明确卒中病史且影像学无明显血管损伤病灶的情况下，长期血管危险因素如高血压病、糖尿病等所导致的认知损害。危险因素相关性VCI的提出有助于对血管危险因素的关注。虽然目前尚缺乏血管危险因素导致实质性脑损伤与认知损害的充分证据，但这一分类有助于VCI的临床早期识别与针对性干预研究。推荐临床实践按照VICCCS新的病程和病理分类方法对VCI进行

6、分类；临床研究也可按照中国专家2011年提出的VCI病因分类。二、VCI诊断（一）临床评估主要评估认知障碍与脑血管病发生、发展过程的关系。2006年，美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）制定的VCI诊疗和科学研究所需要的临床评估方案8，得到VICCCS共识的采纳和推荐，主要包括以下几方面：1病史采集：应通过患者和知情者详细了解认知障碍和脑血管病的起病时间、起病形式、具体表现、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍

7、与精神行为变化对日常生活及社会功能的影响；同时要记录基本日常生活能力与工具性日常生活能力表现等。人口统计学资料至少包括性别、年龄、种族和受教育程度。既往史应包括以往基本健康状况，过去几年是否存在记忆障碍、思维和行动速度、精神状态及社会活动状况等。记录既往心血管和脑血管疾病史，包括心、脑血管病发作的时间，是否有心、脑血管病介入及手术病史，记录是否有高血压、糖尿病、高血脂，心功能不全、房颤及饮酒、吸烟史等相关的血管危险因素，是否缺乏体育锻炼以及所有的药物使用情况。家族史要记录一级亲属的卒中史、其他血管性疾病和痴呆病史。2体格检查：包括详细的全身体检与神经系统检查，评估患者的一般健康状况及精神状态。

8、记录神经症候包括认知与行为症状，以及步态异常、震颤、平衡障碍、吞咽困难、假性球麻痹等表现；记录生命体征和其他资料包括身高、体质量、血压、腰围、定时步态及心血管体征等。3辅助检查：血液检测主要包括血常规、红细胞沉降率、电解质、血脂、血糖、肝肾功能、甲状腺功能及同型半胱氨酸、维生素B12和C反应蛋白等。还有心电图、心脏超声、颈动脉超声和头颅MRI/CT扫描等影像检查。为鉴别诊断，有些患者还需要进行脑脊液和基因检测等特殊检查。病史采集应全面，且有知情者的补充，重点关注认知障碍所累及的认知域，卒中与心、脑血管病史，家族史以及相关危险因素。对患者进行详细的一般体格检查与神经系统体检以及相关的辅助检查，以

9、寻找血管性病因，并排除其他原因所致的认知障碍。（二）神经心理评估神经心理评估是识别和诊断VCI的重要方法，也是观察疗效和转归的重要工具。由于VCI在病因、病理等方面存在较大的异质性，其神经心理特征也不尽相同。VCI患者最常见的受损认知领域是处理速度和执行功能9，表现为信息处理速度减慢，工作记忆障碍和定势转移降低。因此，对VCI患者的认知功能评估应包括执行功能、注意力、语言功能、记忆功能和视空间能力等认知域。并非所有的VCI患者早期都会出现记忆力下降，因而记忆障碍并非诊断VCI的必备条件。2006年NINDS-CSN根据临床应用和研究的需求，推荐了60 min、30 min和5 min三个成套的

10、VCI神经心理量表测试流程8，由于种族、文化和语言的差异及国情的不同，在我国尚难于普遍推广应用。此外，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对识别轻度VCI优于MMSE10，已广泛应用于国内外临床实践中，可适用于认知障碍的早期筛查和整体认知评估。根据VICCCS专家共识推荐的VCI核心认知域评测，结合我国的临床实践，我们推荐一套包含认知障碍筛查、VCI核心认知域评估及日常生活能力评估的中文版神经心理评估方案（表1），包括基本方案和可选方案，两个评测方案可参照选用。由于我国地域及文化因素较复杂，人口受教育程度差异大，目前尚无统一的VCI认知域量表评测阈值，评测阈值仅供参考。表1根据VICCCS共识VC

11、I核心认知领域评估中文修订方案对可疑VCI的患者，应进行完整的神经心理评估，至少评估注意/执行功能、记忆、语言和视空间功能等VCI四个核心认知域。（三）影像学评估神经影像学检查是确定血管性认知障碍病因和病理诊断的主要方法，影像学评估不仅可以反映血管性脑损伤病理类型、部位和程度，也可以帮助鉴别其他原因导致的认知障碍，如正常颅压脑积水、额颞叶痴呆等。MRI比CT更加敏感，VICCCS将MRI视为VCI神经影像诊断的金标准，推荐使用NINDS-CSN提出的影像学评估建议。新的VCI诊断标准使用很可能或可能代表临床诊断的确定性水平，其主要依据在于是否具有神经影像学证据。NINDS-CSN标准中神经影像

12、学评估建议，MRI应至少包括T1WI、T2WI和FLAIR序列20，评估内容主要包括五个方面：（1）脑萎缩：使用心血管健康研究（cardiovascular health study，CHS）量表对脑萎缩指标进行定量测量21；（2）脑白质高信号：临床广泛使用的是Fazekas量表（06分）22，它将脑室旁和深部白质病变分开评分，两部分的分数相加计算总分。脑室旁高信号评分：0分：无病变；1分：帽状或者铅笔样薄层病变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质高信号评分：点状病变；病变开始融合；病变大面积融合。此外，也可以使用年龄相关性白质改变（age-relat

13、ed white matter changes，ARWMC）量表进行评估23；（3）脑梗死：要记录所有脑梗死的数量、大小及位置，并使用CHS量表与血管周围间隙进行区分；（4）脑出血：报告出血位置、数量及大小；（5）其他：包括占位性病变、动静脉畸形等。明确血管性脑损伤在认知障碍中所起的作用对VCI的诊断至关重要。由于VCI的血管病变异质性较大，且常有混合型的病理表现24，目前尚未建立统一的影像学阈值标准。在NINDS-CSN标准基础上，2014年VASCOG声明中提出了诊断VCI的最低影像学标准7，评估内容包括脑梗死、脑白质病变与脑出血等。该标准相对简明，可操作性强，便于临床推广应用。随着影像技

14、术的发展，一些新型的结构与功能影像技术在VCI的临床研究中起到重要的推动作用，如弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）有助于发现脑白质纤维素超微结构损害；T2梯度回波和磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）有助于发现脑微出血；动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）和SPECT有助于检测脑血流量，显示脑低灌注。但这些影像学检测方法目前未在临床常规应用，其标准化检测模式以及与VCI的关系尚需要进一步的研究明确。对所有可疑VCI的患者，均应进行神经影像检查，首选MRI检查。评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）；脑梗死（部位、大小、数量）；脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量）。推荐使用VASCOG影像学诊断标准。（四）诊断标准自2013年DSM-5标准发布以来，已陆续推出了三项国际VCI诊断标准，其诊断的基本路