县人民医院医学装备管理表单汇总Word格式.docx

1、申请科室主任签字： 年月日 设备科科长意见： 年月日财务科科长意见：分管院长审批: 年月日序号设 备名 称规格 型号用途、开展项目计划123456申请科室效益分析：申请科室负责人: 日期:设备科意见院领导批示县人民医院新进医用耗材申请表产品名称规格型号使用科室推荐生产厂家院感科科长意见：药剂科主任意见：医疗装备管理委员会审查意见：县人民医院医用耗材申请表厂家要求下送日期分管院长审批：县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表生产厂家供货商有效期患者姓名地址住院号联系电话疾病诊断手术日期手术医师签字 年月日使用科室主任签字消毒供应中心护士长签字药剂科库管员签字药剂科主任审核院感科科长审核分管院长审

2、批县人民医院医用耗材报废审批表物品名称购置日期县人民医院医学装备购置验收登记表序号装备出厂编号生产供应商使用科室单价总价发票到货日期记录人备注县人民医院医学装备采购可行性论证表设备名称：产地：预算价格：万元推荐厂家：规格/型号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限：年 2、每周使用：小时3、每人次收费：元 4、年诊治人次：次5、年经济收入：万元 6、年维修、消耗费用估计：元7、投资回收期： 年 8、计划投入使用日期：该设备要求配套条件：1、 房舍（现成、调整、拆建）：2、现有电

3、力负荷能否解决：3、技术力量（现成、培训、调入）：4、配套设施及估计A有无零配件B消耗品来源5、 其他使用科室负责人：日期：和财务审查意见可行性评估：质量、价格、售后、市场情况：（货比三家）设备科长： 日期：财务科长：医学装备管理委员会委员意见及签名医学装备管理委员会审查意见同意购置：不同意购置：委员会办公室主任：院长批示：2、 房舍（现成、调整、拆建）：A有无零配件：B消耗品来源：6、 其他院领导审批：医学装备管理委员会意见：医院党政工联席会议决定：县人民医院医学装备管理考核表被考核人姓名岗位职称被考核人自评：考核结果（是否了解相关法律法规和部门规章；是否知晓相关制度和岗位职责；相关制度和岗

4、位职责履行情况等）： 设备科长：报请院领导批示（考核结果不合格的）: 院领导：县人民医院医学装备使用人员岗位考核表再培训及考核内容：考核结果（是否熟悉操作规程；现场操作情况等）：考核组成员签字：县人民医院医学装备使用培训及考核表使用科室装备名称装备型号安装公司安装工程师安装日期培训日期参培人员签字：培训内容：培训工程师：考核结果：合格：不合格：县人民医院医学装备维护、保养、维修报告单设备名称设备责任人维修日期设备编号设备型号维保日期修复日期维修工程师故障现象（含故障发生日期、主诉故障等）：维护保养、维修详细过程及更换配件：维护保养、维修后鉴定结论： 科室负责人：评估审核人：县人民医院医学装备维护、保养、维修登记表设备维护、保养、维修摘要工程师签名县人民医院医学装备外修申请表医学装备名称购置价格维修原因拟维修单位拟更换配件拟维修价格