全身CT与MRI征象影像表现及临床意义第1章关于影像征象的阐释与影像思维的探讨Word下载.docx

1、由于有了图像存档与传输系统（picture archiving and communication system PACS），图像的保存、传输与利用也发生了巨大变化，从而使远程放射学（teleradiology）成为现实。近30年来，随着分子医学的发展及影像诊断设备的不断改进，影像诊断已从单一的形态成像发展为形态成像、功能成像和代谢成像的综合并用。尤其是随着近年来正电子发射体层成像（Positron Emission Tomography，PET）的发展和临床应用，分子影像学（molecular imaging，MI）成了未来医学影像学的发展方向。20世纪70年代中期，介入放射学（interv

2、entional radiology）逐步应用，尤其是近年来介入治疗的迅速发展，使其已成为与内科、外科并列的三大诊疗技术。应用多种成像技术的影像诊断学和介入放射学共同构成了诊断和治疗兼备的现代医学影像学，使医学影像学成为临床医学的支柱学科之一。现代医学影像学对先进科学技术的依赖决定了它必将随着现代科技前沿的迅猛发展，而对临床医学整体产生深刻的影响。1.影像诊断的基本原则虽然各种成像技术的成像原理与方法不同，诊断价值与限度各异，但都是使人体内部结构和器官形成影像，从而便于了解人体解剖与生理功能状况和病理变化，以达到诊断目的，其实质是凭借各种不同的征象来确诊疾病。影像诊断不同于临床诊断。临床医师是

3、根据患者病史和体检中的阳性体征对疾病本质做出全面的假设性概括，然后求得影像诊断和其他辅助检查的支持；而影像医师始终以影像改变作为诊断思维的起点和主要依据，始终把影像诊断放在第一位，通过对影像的观察和分析、综合、推理等思维操作，结合临床资料，来推断疾病的本质。因此，观察和思维能力的高低，在整个影像诊断过程中显得格外重要。一般来讲，影像诊断的思维路线如下。1.1全面观察影像观片的总体原则：技术条件、总体印象、分部位按顺序观察、注意死角、左右对比、前后对照。（1）技术条件：在观察分析X线图像时，应首先注意摄影条件和体位是否满足临床诊断的需要。摄影条件的欠缺，摄影部位的偏离和遗漏，标志的错误，图像上的

4、伪影等常是造成漏诊和误诊的重要原因。（2）总体印象：有经验的影像诊断医师拿到一张影像片后，总是先快速扫描一遍，以得到一个总体印象。诸如，是正常还是异常，是单发病灶还是多发病灶，发病的部位，可能是哪方面的疾病，等等。这种总体印象是一种初步印象，可以为接下来的疾病诊断打下基础。（3）分部位按顺序观察：如果形成初步印象后就停止诊断的观察和思考而开始下结论，就很容易出现漏诊误诊。所以要分部位按顺序观察，即按一定的顺序，全面系统地观察，并结合临床表现，着重观察分析靶区。例如，在分析X线胸片时，应该注意按序观察肺门、肺纹理、肺野、纵隔、横膈、肋膈角及胸膜、心脏及大血管、胸廓。这种观察并非一成不变或面面俱到

5、，而是要结合临床病史体征有重点地观察，比如对咯血患者要特别注意肺门、肺纹理、肺野；外伤患者要特别注意胸廓、肺野。推荐下面一种观察方法（图1-1）。图1-1X线胸片的观察方法首先观察双侧肺门；然后沿右肺门往上到肺尖，从肺尖到右肋膈角、横膈、膈下；接下来沿左肺门往上到肺尖，从肺尖到左肋膈角、横膈、膈下，到心影后；继之从颈部、气管，往下观察脊柱和脊柱旁；最后观察锁骨、肋骨、肩胛骨等胸廓结构（4）注意死角：很多初学者（包括部分高年资医师）观片时常常出现漏诊。主要原因是对死角观察不太注意。一般来讲，各种部位的影像检查都有其观察死角，因此在观察过程中要特别注意。以X线胸片为例，正位X线胸片有“十大观察死角

6、”（图1-2）。（5）左右对比：人体基本上是左右对称的，在影像观察中如果发现一侧有异常，可以与对侧对照，两侧出现相同的影像往往是同时变异或正常的结构。图1-2X线胸片十大观察死角颈部：颈部软组织肿块（如甲状腺肿块），气管内的病变；肺尖、第1肋骨：如肺上沟癌，第1肋骨骨折、破坏等，要注意两侧对比；锁骨胸骨端、胸锁关节、胸骨：锁骨胸骨端骨质破坏，胸锁关节半脱位，胸骨骨折等；锁骨尖峰端、锁骨外1/3：此处骨折或骨质破坏易漏诊；肩胛骨：骨折或骨质破坏易漏诊；肋骨腋缘、前肋：无错位的骨折易漏诊，肋骨腋缘局灶性胸膜反成是提示骨折的重要征象；胸椎：投照条件较低的X线胸片，肿瘤、结核易漏诊，注意观察椎体形态及

7、有无椎旁软组织块影，要注意观察侧位片；心影后：在投照条件较低的X线胸片，病灶易漏诊，要注意结合侧位观察；肺门：肺门区较小的肿块有时需与扩张的肺动脉、左肺动脉弓鉴别，与肺门重叠的病灶容易漏诊；膈下：注意膈肌病变，急腹症及外伤要注意膈下游离气体，注意膈下肋骨骨折（6）前后对照：了解曾经做过的检查，注意病变的演变过程，有利于准确诊断。1.2区別正常与异常在实际工作中，容易发生漏诊和误诊的重要原因往往是分不淸正常和异常。有些影像医师对于新的影像表现认识不清，甚至连正常和异常的影像表现都不能识別。还有一些年轻医师没有经过普通X线诊断的基本训练，就直接去学CT诊断或MRI诊断，因此会走很多弯路。人体解剖学

8、和病理学是研究影像表现的主要基础。必须熟悉正常的征象，而正常征象是以正常解剖为前提，因此掌握人体解剖是基础。识别异常X线表现的基础是熟悉正常和变异的X线表现。X线解剖是普通放射学诊断的基础，断层解剖是CT、MRI诊断的基础。随着影像技术的不断发展，通过计算机后处理可以获得相当满意的多平面与三维重建图像，从而可以从矢状面、冠状面及任意斜面来显示病变，断层解剖已从单纯横断面发展到矢状面、冠状面和任意斜面解剖，因此加强新知识的学习刻不容缓。病变的X线表现与病变的病理学有关，需要用病理学的知识来解释X线表现，其分析要点如下：病变的位置；病变的数目；病变的大小；病变的分布；病变的形状；病变的密度；病变的

9、边缘；邻近器官组织的改变；器官功能的改变。CT及MRI的分析要点与X线平片相似，但又有其一定的特点。以颅内肿瘤为例，应该主要从以下方面分析特征。病灶的部位：不同的解剖部位有各自特定的或好发的肿瘤，例如听神经瘤只能位于脑桥小脑三角区。病灶的位置：要确定病灶定位于脑外、脑内或脑室内。病灶所在位置常可反映肿瘤的组织起源，不同的组织结构可发生特定类型的肿瘤。例如脑外肿瘤多为起源于脑膜的脑膜瘤；脑内肿瘤则多为胶质瘤和转移瘤，胶质瘤多发于髄质，而转移瘤则好发于皮质和皮质下区；脑室内肿瘤可以是室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤或脑膜瘤。病灶的形态：病灶形态可反映肿瘤的大体病理和生长方式，应观察病灶的数目、大小、形状、

10、轮廓、边缘及其周围结构（如脑水肿和邻近颅骨的改变）。病灶的质地：影像学还不能显示肿瘤的组织学变化，但可反映肿瘤内所含的组织成分（如脂肪、囊肿、骨骼等）和瘤内的液化、坏死、囊变、出血和钙化等病理变化。这些变化对判断肿瘤性质很重要。对比增强表现：CT与MRI增强检查时，不论强化与否、强化的程度与形式（如均匀强化、不均匀强化或边缘环状强化）对定性诊断均有意义。特征征象：某些特定部位的肿瘤可出现一些特有的征象，例如脑桥小脑三角脑膜瘤向颅中窝延伸，可出现“逗点征”，这一征象的出现对定性诊断定的帮助。1.3解剖学定位定位诊断是指发现病变和明确病变部位。随着影像诊断技术的不断改进，发现病变的能力不断提高，影

11、像学的盲区越来越小，对病变部位的确定也越来越精确。在计算机成像技术十分发达的今天，定位诊断时，影像医师至少还应注意以下几点。（1）定位要准确：只要熟悉影像解剖，对一般的病变定位不难。但是，当病灶太大或太小时，定位就可能较难，要掌握一些特殊的定位征象。如：白质塌陷征、灰白质界面内移征、基底动脉包埋征、脑回推压征、脑室挤压征、界面征、膈脚移位征、裸区征、胸腔分离征、卵巢血管蒂征、桥形血管征、不完全边缘征、鸟嘴征、器官包埋征、刺青征等。（2）避免技术盲区：各种技术都有各自的盲区，如患者的症状提示疾病时能来自有关技术的盲区，就应让其进行其他盲区较小的检查。在所有技术都可能是盲区时，如未引起胰腺形态和大

12、小的改变，但可引起腹痛的小胰腺癌，可能在US、CT和MRI检查中都是盲区。这种一时不能定位的情况，应请患者定期复查，以便早期发现或除外小胰腺癌。1.4确定性质，结合临床做诊断定性诊断是指明确影像学方法所显示的形态和功能变化的病理和病理生理性质。在运用影像学知识观察和分析后，还要对获得的信息进行归纳和综合。如果进行几种检查，如X线平片、CT和MRI时，则要归纳和综合几种成像手段所得的信息。一般是通过一个对该征象有很好、很全面的鉴別诊断列表，对提出的几个可能的疾病进行鉴別诊断，看哪个疾病的可能性最大，哪些征象支持这一疾病的诊断，哪些征象不支持，甚至反对这一疾病的诊断。先排除可能性最小的诊断，最后得

13、到1或2个可能性最大的诊断。影像学诊断的临床思维应该是：首先考虑常见病典型表现者，其次考虑常见病非典型表现者，再次考虑少见病典型表现者，最后才考虑少见病非典型表现者。例如上肺野结节中有散在钙化，首先应考虑为结核，而不是肺癌或错构瘤。陈星荣等根据影像学定性诊断的可能性，从小到大可以分为5个档次，即所谓的定性诊断五档次，具体分类如下。（1）根据某种影像学检查所见，即使结合临床和其他影像学表现，也不能对病理性质及其临床意义做出判断，如CT或MRI所见的脾脏较度肿大和脑室轻度扩大等。（2）大致上可以分为良性、恶性，即良性或恶性何者可能性为大。（3）可以较肯定地确定为良性或恶性，但难以确定具体的良性或恶

14、性病变种类。（4）不但可以区别良性、恶性，还可大致认出属何类恶性病变（癌或肉瘤、原发或转移等），或良性病变（肿瘤、炎症、变性、外伤或血管性病变等）。（5）根据某种影像学所见，不必参考临床和其他影像学表现，就可以做出病理诊断或特定疾病的诊断。如平片所显示的骨折，血管造影所显示的动脉瘤和动静脉血管畸形等。日常工作中1和5档较为少见，而大量存在的为2、3、4档。吴恩惠等认为，医学影像学诊断结果有3种情况：肯定性诊断，即通过检查可以确诊；否定性诊断，即通过影像学诊断排除了某些疾病，此时要充分注意检查方法的局限性和某些疾病的特殊性，以及它们的动态变化过程；可能性诊断，即经过检查发现某些征象，似并不能根据这些征象确定病变性质，而列出几个可能性，遇到这种