医院感染管理质量考核评价标准1模板范本Word文档格式.docx

1、无菌吸痰一次一管,静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。不在病区内清点污染被服。病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次.氧气湿化瓶内

2、灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次.急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放;长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。体温计用75酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0。05含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存.公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05含氯消毒剂擦拭消毒备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌持针器每次用后0.05含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥

3、保存公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒, 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒,干燥备用,自备便器每周集中消毒一次。5治疗室、换药室、注射室要求分区明确，标志清楚;抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间,超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装,启封抽吸后超过24h不得使用，。碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌次.灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用.提倡采用小包装无菌敷料和器械。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行

4、；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室,处置后进行对场所严格终末消毒；每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫。查看科室相关记录,现场查看人员操作。6一次性无菌医疗用品使用管理一次性用品不得重复使用。存放符合要求。使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用,按规定上报。现场检查，查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。7消毒药、械管理使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监

5、测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看,统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣15分，弄虚作假不得分.紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。 未按要求监测扣1分/次.8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。抽查“标准预防”概念抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。抽查发生经血传播病原体职业暴露的

6、现场应急处理方法和报告程序。现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分.9手卫生手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识配备速干手消毒剂。医务人员手卫生规范执行情况。实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）;数量合适，安装的位置方便使用；干手方法正确（提倡使用纸巾干手,也可使用一用一消毒的小毛巾）；配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，配备速干手消毒剂，至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。有洗手标识。现场观察

7、医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）.询问手卫生知识掌握情况。手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分.一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。10医疗废物管理分类正确，不得混放.应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密.应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等.感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。普通门诊、急诊科1科室应有感染管理防控

8、小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定.发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。3急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等.有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。4急诊观察室床间距应不小于1.2m.急诊观察室应按病房要求进行管理。5各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂.6急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时

9、应及时消毒处理。7急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌.8建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治,并及时采取消毒隔离措施。感染性疾病科（传染科）1二级以上的医院应设置感染性疾病科（发热门诊）。2二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室。1查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程.1未设感染性疾病科不得分。2无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人

10、就诊流程任一项扣5分。3建筑设计布局不符合要求扣5分。4不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。5病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。6未提供“标准预防”防护用品扣5分。3感染性疾病科门诊和病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等.潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。污染区包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。缓冲间

11、两侧的门不应同时开启,以减少区域之间空气流通.4不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室,每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1。1m。经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室.负压病室，病室的气压宜为30Pa，缓冲间的气压宜为15Pa.病室采用负压通风,上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗应保持关闭。负压病室内应设置独立卫生间,配备室内对讲设备。送风应经过初、中效过滤，排风应经过高效过滤处理,每h换气6次以上。5病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。

12、现场查看6医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范；病区、病房内应设置速干手消毒液。出病区时应进行卫生通过。现场查看和提问7严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。8建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。产房及母婴同室病房做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。产房1布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确。限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。9实地考查布局、流程。布局不合理扣6分.