外妇科医疗质量控制管理记录2文档格式.docx

1、九、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据病历书写基本规范和住院病历书写质量评估标准中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。 科室质控护士职责 一、根据医院护理工作质量标准、 质控工作计划， 结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。 二、制定科室护理质量管理目标、 工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责 落实到人。 三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。

2、四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔禺、护理文书质量、科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。 五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检查情况以及时整改，每月总结上报护理部。 六、每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、院级检查发现的问趣，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。医务人员在医院质量控制管理中的职责 一、加强个人质控的学习，掌握本专业领域

3、内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。 二、个人质控是三级质控中的核心，医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查，自我管理。 三、在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。 四、医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守。邯郸陶瓷医院外、妇科业务绩效考核标准（术后时间3天）项目基 本 要 求缺陷内容扣分标准和方法一、医疗护理指标管理10分指标2分甲级病历率95% 不符合扣0.5分入出院诊断符合95%手术前后诊断符合率95%危急值管理100%。达不到要求扣1分出院病人回访率95%各科室有适用于本科的疾病诊疗技术操作规范。缺一项扣1分处方合格率95%未达标

4、扣0.5分抗生素使用符合医院规定不符合各扣0.5分35岁以上首诊测血压100%漏一例扣0.5分门诊病历合格率95一次未达标扣1分传染病上报率100%上报不及时扣1分护理基础护理合格率90%各类统计指标有一项未达标扣1分。危重患者护理合格率90%急救物品完好率100%护理文书书写合格率95%技术操作合格率95%院感院内感染及时上报漏报一例扣0.5分一次性医疗用品合格，无破损，无过期破损过期扣0.5分手卫生符合规范不合格扣1分消毒灭菌合格率100%达不到标准扣1分医疗废弃物处置管理符合规范不规范1项扣1分院感质控检查95分每低一分扣0.5分业务学习按要求参加医院组织的学习、培训及会议，个人有学习笔

5、记10万字以上无故不满员扣1分医疗、医技及护理人员理论培训及技能考核合格100%未达标扣1分每月各科室安排业务学习一次每年要举办新技术新业务课件开展情况和宣传教育设备新增医疗设备要及时到医务科备案做不到扣1分医疗仪器设备完好，医疗设备不良事件上报及时一项不符合要求扣1分大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录做不到每台扣1分医院核心制度20分10分 1、严格执行医疗制度：新技术和新项目准入制度；首诊负责制度；急危重患者抢救制度；术前讨论制度；三级查房制度；值班和交接班制度；查对制度；临床用血审核制度；手术分级管理制度；抗菌药物分级管理制度；病历书写和管理制度；疑难病例讨论

6、制度；死亡病例讨论制度；信息安全管理制度；危急值管理制度；手术安全核查制度；会诊制度；发现各类制度中一条不执行、不落实或记录不规范、不真实扣2分6分 2、认真执行护理制度：床头交接班制度；分级护理制度；危重病人抢救制度；护理缺陷、纠纷登记报告制度；护理查房制度；医疗废物管理制度；消毒隔离制度；护理病历书写制度；健康教育制度；护理教学制度；入院宣教制度；护士值班和交接班制度；病房物品、药品、器材管理制度；护理安全管理制度；患者识别制度；医嘱执行制度；护理质量管理制度；输血管理制度；不良事件上报制度；4分日常管理1分 1、严格执行重大医疗护理纠纷和医疗护理安全上报制度，并在24小时内补充书面上报材

7、料。未及时上报扣1分1分 2、各类资料登记填写齐全保管完整，无丢失，保存5年以上。不及时、不合适扣1分1分 4、合理检查，合理用药，诊断证明无乱开现象.1分 5、应急抢救处置及时合适，有应急预案1分 6、特殊药品存放使用符合规范。三、医疗文书管理50分病案首页5分准确填写首页各项，对个人信息要核实、不能有空项出院诊断未填写手术信息未填写单项否决无科主任签字5入院/出院诊断错误3手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作）入院病情填写错误1/项血型未填写或填写错误2药物过敏、病理诊断未填写或填写错误出院诊断顺序错误或填写不规范1除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码其他

8、书写缺陷（比照上述相应条目扣分）入院记录1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。5、既往史家族史个人史等记录完整。6、体格检查齐全，全面系统进行记录。7、有专科或重点检查。具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。缺入院记录或入院记录未在24小时内完成实习医师书写的入院记录无上级医师签字抽缺现病史或主诉单项否决 缺体格检查姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间

9、、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断主诉描述不够简明扼要，未突出重点现病史与主诉不相符现病史中发病诱因、起病时间描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清发病以来的一般情况记录不清缺既往史、家族史、个人史、婚育史、生产史、喂养史、月经史及生育史、3/项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷既往史、个人史记录不完整个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷家族史记录不完整，如家族有死亡者，死因未描述或未记录父母情况：系遗

10、传疾病，病史询问少于三代体格检查记录不准确，有漏项体格检查顺序颠倒体格检查遗漏主要的阳性体征体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确，记录有缺陷辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误有修正（补充诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷诊断不合理、诊断疾病名称不规范，排列有缺陷首次病程在8小时内完成，内容完整准确缺首次病程记录、未执业医师记录或未在患者入院8小时内完成。首次病程记录应有病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划之一。首次病程记录中病例特点/初

11、步诊断/诊断依据与鉴别诊断/初始诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项首次病程记录照搬入院病史、查体等，未归纳提炼，条理不清首次病程记录中应有经治医师、主治医师手写签名。病程记录1、病危病历每天至少一次记录，病情变化随时记录；病重每天至少一次记录，普通至少3天记录一次病程记录。2、病程记录要反映病情变化，分析判断，处理措施，效果观察，3、记录更改重要医嘱的理由，和处理的措施4、记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。5、及时记录病程，按时完成上级医师查房意见及各种记录。6、各类知情同意书及时正确填写，履行告知义务，保证患者或家属自愿签字支持。7、患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。9会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。10、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别